Antes que nada: no todo paciente con “hipertensión pulmonar” tiene HAP

En la práctica clínica, este punto es central. “Hipertensión pulmonar” es un “paraguas” hemodinámico; “hipertensión arterial pulmonar (HAP)” es un subgrupo específico, el grupo 1.

Las guías actuales mantienen la división en 5 grandes grupos:

1. HAP (hipertensión arterial pulmonar).

2. Hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda.

3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia.

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH, del inglés chronic thromboembolic pulmonary hypertension).

5. Hipertensión pulmonar por mecanismos multifactoriales o poco claros.

Los grupos 2 y 3 son muchísimo más frecuentes que la HAP verdadera.

Dicho de otro modo: frente a un paciente con disnea, edema, intolerancia al ejercicio o síncope, la probabilidad previa de que tenga HAP es baja comparada con otras entidades como por ejemplo:

• Insuficiencia cardíaca
• Valvulopatías
• EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
• Enfermedad intersticial
• Apnea del sueño
• Tromboembolismo pulmonar crónico

El error habitual no es “olvidarse de la hipertensión pulmonar”, sino confundir HAP con cualquier hipertensión pulmonar y saltear la caracterización etiológica.

En la práctica real, esta distinción es determinante.

En registros contemporáneos, entre el 70 y el 80% de los pacientes con hipertensión pulmonar corresponden a los grupos 2 y 3, mientras que la HAP verdadera representa aproximadamente entre el 5 y el 10%.

En cohortes de derivación, hasta 1 de cada 3 pacientes inicialmente catalogados como “posible HAP” termina teniendo una causa alternativa tras la evaluación completa. Esta sobreestimación diagnóstica explica parte de los retrasos y de los errores terapéuticos en la práctica cotidiana.

La nueva definición hemodinámica: qué cambió y por qué importa

Las guías ESC/ERS 2022 (European Society of Cardiology y European Respiratory Society) bajaron el umbral de hipertensión pulmonar a una presión arterial pulmonar media (mPAP, mean pulmonary arterial pressure) > 20 mmHg.

Para hablar específicamente de HAP, además de esa mPAP elevada, debe haber presión de enclavamiento pulmonar (PAWP, pulmonary arterial wedge pressure) ≤ 15 mmHg y resistencia vascular pulmonar (PVR, pulmonary vascular resistance) > 2 unidades Wood.

Ese cambio parece pequeño, pero no lo es. Antes se usaba mPAP ≥ 25 mmHg; ahora el corte se movió a >20 mmHg, en línea con datos que muestran peor pronóstico aun con elevaciones “leves” cuando la PVR ya está aumentada.

En otras palabras, hoy el clínico tiene que prestar atención a pacientes que antes quedaban en una zona gris hemodinámica.

La definición actual ayuda a detectar más temprano la enfermedad precapilar, pero no habilita a diagnosticar HAP solo con el ecocardiograma: la confirmación sigue siendo por cateterismo derecho.

El valor normal de mPAP en población sana es de aproximadamente 14 ± 3 mmHg, lo que implica que valores por encima de 20 mmHg ya exceden el límite fisiológico.

En análisis poblacionales, pacientes con mPAP entre 21 y 24 mmHg presentan un aumento del riesgo de mortalidad de entre 1.5 y 2 veces, además de mayor progresión a hipertensión pulmonar establecida y peor rendimiento funcional. La incorporación de PVR >2 unidades Wood agrega un criterio fisiopatológico clave y permite identificar enfermedad precapilar real.

¿En quién hay que sospechar HAP por la clínica?

La HAP suele debutar con síntomas poco específicos:

• Disnea de esfuerzo progresiva.
• Fatiga, cansancio o astenia.
• Menor tolerancia al ejercicio.
• Dolor torácico.
• Palpitaciones
• Presíncope o síncope.

Ese carácter inespecífico explica buena parte del retraso diagnóstico. Una revisión de 2024 sobre el “viaje diagnóstico” reportó un retraso promedio de 17 meses entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.

Otro análisis reciente mostró que aproximadamente 1/3 de los pacientes puede acumular demoras prolongadas antes del cateterismo confirmatorio.

En la práctica, la sospecha debería subir varios escalones cuando la disnea no se explica por hallazgos habituales y además existe alguna condición asociada.

Entre las asociaciones clásicas de HAP están:

• Enfermedades del tejido conectivo (especialmente esclerosis sistémica).
• HIV (virus de la inmunodeficiencia humana).
• Hipertensión portal.
• Cardiopatías congénitas.
• Ciertos fármacos.
• Toxinas.
• Formas hereditarias.

Hay además “banderas rojas” que obligan a acelerar la derivación:

• Síncope.
• Signos de insuficiencia cardíaca derecha.
• Empeoramiento rápido de la capacidad funcional.
• Hipoxemia desproporcionada
• Evidencia ecocardiográfica de sobrecarga del ventrículo derecho.

Las guías remarcan que ciertos signos de peor pronóstico justifican la derivación y el manejo inmediato en centros expertos.

En registros como REVEAL, entre el 60 y el 70% de los pacientes se diagnostican en clase funcional III o IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que refleja un diagnóstico tardío.

Esto tiene impacto directo en la supervivencia: al año supera el 95% en clases I–II, cae a alrededor del 80% en clase III y puede ser inferior al 60% en clase IV. El síncope, en particular, se asocia a mayor mortalidad, ya que refleja incapacidad del ventrículo derecho para sostener el gasto cardíaco.

Epidemiología: rara, más femenina, pero cada vez más reconocida en mayores

La HAP sigue siendo una enfermedad rara. Una revisión reciente sitúa su incidencia en alrededor de 6 casos por millón de adultos y su prevalencia en 48 a 55 casos por millón, con predominio femenino.

En registros contemporáneos, las mujeres representan aproximadamente 62 a 80% de los casos.

A escala global, una revisión basada en carga de enfermedad estimó para 2021 unos 192.000 pacientes con HAP en el mundo, de los cuales el 62% eran mujeres.

Aunque históricamente se pensó en una enfermedad de mujeres más jóvenes, en la práctica actual se diagnostican cada vez más pacientes de mayor edad, con más comorbilidades cardiopulmonares. Eso obliga a ser cuidadosos, porque no todo patrón precapilar en un paciente añoso con hipertensión, fibrilación auricular, obesidad o EPOC corresponde a HAP “pura”.

La supervivencia ha mejorado significativamente con las terapias actuales: supera el 85–90% al año, el 70–75% a 3 años y el 60–65% a 5 años. Antes de la era moderna, la mediana de supervivencia era inferior a 3 años.

Fisiopatología abreviada

La HAP es una enfermedad de “remodelado” vascular pulmonar. Las pequeñas arterias y arteriolas pulmonares desarrollan vasoconstricción, proliferación celular, inflamación, fibrosis, trombosis “in situ” y pérdida de la arquitectura normal.

El resultado es un aumento progresivo de la PVR (resistencia vascular pulmonar), con sobrecarga de poscarga sobre el ventrículo derecho.

Cuando el ventrículo derecho deja de adaptarse, aparece insuficiencia ventricular derecha, que es el gran determinante pronóstico.

Tres ejes fisiopatológicos clásicos sostienen gran parte del tratamiento actual: las vías de la endotelina, el óxido nítrico–GMPc (guanosín monofosfato cíclico) y la prostaciclina.

A eso se sumó en los últimos años la vía de activina/TGF-β (transforming growth factor beta)/BMPR2 (receptor tipo 2 de proteína morfogenética ósea), de enorme interés biológico y terapéutico. En formas hereditarias, las mutaciones en BMPR2 explican aproximadamente 70–80% de la HAP hereditaria y se detectan también en 10–20% de la HAP idiopática.

El aumento sostenido de la PVR genera primero hipertrofia del ventrículo derecho y luego dilatación, desplazamiento del septum interventricular y caída del gasto cardíaco. A nivel molecular, la endotelina puede estar aumentada hasta 2–3 veces, mientras que las vías vasodilatadoras (óxido nítrico y prostaciclina) se encuentran deprimidas.

El algoritmo diagnóstico

Las guías simplifican el proceso en 3 pasos:

• Sospecha clínica.
• Detección por ecocardiograma.
• Confirmación con cateterismo derecho en centros especializados.

1) Sospecha clínica.
2) Detección
3) Confirmación

La confirmación diagnóstica exige un cateterismo derecho, idealmente en centro experto. Este es el estándar de oro para medir mPAP, PAWP, gasto cardíaco y PVR. Sin esos datos, hablar de HAP confirmada es técnicamente incorrecto.

El ecocardiograma es la herramienta inicial, pero puede sobreestimar presiones en hasta 30% de los casos. El cateterismo derecho permite una caracterización hemodinámica precisa y evita errores diagnósticos, especialmente en pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar poscapilar.

¿Qué estudios no conviene olvidar?

Hay 3 preguntas obligadas una vez sospechada la entidad:

La primera es si realmente se trata de una hipertensión precapilar o si hay cardiopatía izquierda encubierta. La PAWP y el contexto clínico son decisivos, pero en pacientes con HFpEF (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), obesidad, hipertensión arterial, diabetes y fibrilación auricular puede haber zonas grises.

La segunda es si puede tratarse de CTEPH, una causa potencialmente tratable y que nunca debería pasarse por alto. Para eso, la gammagrafía V/Q (ventilación/perfusión) sigue siendo una herramienta fundamental. Un ecocardiograma sugestivo no alcanza para etiquetar HAP sin excluir tromboembolismo pulmonar crónico.

La tercera es si el paciente integra un grupo en el que vale la pena buscar etiologías asociadas: autoinmunidad, HIV, hepatopatía/hipertensión portal, cardiopatía congénita, exposiciones farmacológicas, antecedentes familiares y, en casos seleccionados, genética.

La gammagrafía V/Q tiene una sensibilidad superior al 90–95% y un valor predictivo negativo cercano al 100% para descartar CTEPH, lo que la convierte en un estudio clave en el algoritmo diagnóstico.

El test de vasorreactividad: útil, pero para pocos

Este punto suele confundirse. El test agudo de vasorreactividad no es para todo paciente con hipertensión pulmonar.

Las guías lo recomiendan solo en HAP idiopática, hereditaria o inducida por fármacos para identificar el pequeño subgrupo que puede responder a bloqueantes cálcicos en altas dosis.

La respuesta positiva se define como una caída de la mPAP ≥ 10 mmHg hasta un valor absoluto ≤ 40 mmHg, con un gasto cardíaco aumentado o no disminuido.

Solo entre el 5 y el 10% de los pacientes presenta respuesta positiva, y de ellos una proporción aún menor mantiene beneficio sostenido a largo plazo.

Estratificación de riesgo: lo que sigue al diagnóstico

La HAP moderna se maneja con la lógica del riesgo pronóstico.

El esquema clásico considera bajo riesgo <5%, intermedio 5–10% y alto >10% de mortalidad a 1 año.

En registros contemporáneos:

• Bajo riesgo: mortalidad ~1%
• Intermedio: 7–8%
• Alto: 25–30%

A 3 años, la mortalidad puede alcanzar hasta 45–55% en pacientes de alto riesgo.

El NT-proBNP y la caminata de 6 minutos son herramientas clave para esta estratificación.

Tratamiento: pensar en vías, combinaciones y riesgo

El tratamiento se apoya en tres vías: endotelina, óxido nítrico–GMPc y prostaciclina.

En AMBITION, la combinación inicial redujo el riesgo de eventos en 50% (HR 0.50).

En SERAPHIN, macitentán redujo eventos en 45%.

En GRIPHON, selexipag redujo eventos en 40%.

Las prostaciclinas intravenosas siguen siendo las únicas con impacto demostrado en mortalidad en estudios históricos.

Sotatercept: la novedad más importante de los últimos años

Aprobado por la FDA en 2024.

En STELLAR:

• Mejora de 40.8 metros en caminata
• Reducción de NT-proBNP
• Mejora funcional

En ZENITH:

• HR 0.24
• Reducción del 76% del riesgo

Embarazo, internaciones y comorbilidades: dónde suele complicarse todo

La HAP sigue siendo una condición de alto riesgo en el embarazo.

La mortalidad materna fue históricamente del 25–56% y actualmente sigue siendo superior al 10–15% incluso en centros especializados.

En descompensación aguda, la mortalidad hospitalaria puede superar el 20%.

El determinante central sigue siendo el fallo del ventrículo derecho.

Argentina hoy: qué tenemos y qué nos falta

En Argentina, la HAP continúa siendo una enfermedad subdiagnosticada. Extrapolando datos internacionales, podrían existir entre 2.000 y 2.500 pacientes con HAP, muchos aún sin diagnóstico.

El principal problema sigue siendo el retraso diagnóstico y la derivación tardía.

El país dispone de la mayoría de las terapias específicas, incluyendo inhibidores de PDE5, antagonistas de endotelina y prostaciclinas en centros especializados, aunque el acceso es heterogéneo.

Sotatercept probablemente tendrá una incorporación progresiva, condicionada por costos y cobertura.

En este contexto, el rol del clínico es clave: sospechar y derivar a tiempo sigue siendo la intervención más costo-efectiva.

Las conclusiones: ¿qué nos tenemos que llevar?

La HAP no es frecuente, pero sí es una enfermedad en la que el tiempo pesa.

Se debe sospechar en un paciente con disnea inexplicada, síncope o signos de sobrecarga derecha puede ahorrar meses de demora diagnóstica.

El ecocardiograma orienta; el diagnóstico real se confirma con cateterismo derecho.

Una vez confirmada, el tratamiento ya no se piensa en monoterapia aislada, sino en combinación guiada por riesgo, seguimiento estrecho y derivación a centros con experiencia.