Puntos Clave
- El hígado graso con disfunción metabólica (MASLD) representa la segunda enfermedad crónica más frecuente, solo por detrás de la hipertensión arterial: afecta al 30% de la población global.
- Clásicamente, se asocia a la MASLD con la obesidad, pero también puede presentarse en individuos con IMC normal o “delgados”, representando hasta ~10-20% de los casos en algunas poblaciones.
- En personas delgadas, la patogenia incluye la resistencia insulínica, la presencia de grasa ectópica, a lipotoxicidad y distintas particularidades genéticas/metabólicas, más allá del IMC.
- El diagnóstico exige alejarse del concepto de que la obesidad tiene que estar siempre presente: se debe considerar siempre esteatosis hepática, la disfunción metabólica, los determinantes del riesgo cardiovascular y hepático.
- El pronóstico de la lean MASLD no es benigno: el riesgo de fibrosis, cirrosis y de eventos cardiovasculares comparable al de pacientes con sobrepeso/obesidad.
- Las intervenciones de estilo de vida siguen siendo esenciales, incluso en ausencia de obesidad: se debe apuntar a mejorar la grasa visceral, realizar actividad física, optimizar la composición corporal.
- No hay un tratamiento farmacológico exclusivo para la lean MASLD, pero se aplican los mismos principios clínicos de MASLD general, individualizando el tratamiento.
- En la práctica clínica, es clave considerar MASLD más allá del IMC, educar al paciente y coordinar un equipo multidisciplinario.
- A nivel de salud pública, se impone ampliar los programas de detección y manejo de MASLD para incluir también a personas delgadas, evitando que se excluyan por “tener buen peso”.
No siempre es cuestión de peso
La MASLD se define por la presencia de esteatosis hepática (≥ 5% de lípidos en el hígado) en el contexto de disfunción metabólica, descartando otras causas primarias de enfermedad hepática grasa.
Aunque la asociación con obesidad es bien conocida, hay un creciente reconocimiento de presentaciones en personas de índice de masa corporal (IMC) “normal” o delgadas, lo que implica un reto diagnóstico, terapéutico y de seguimiento.
Este grupo, a menudo sub-diagnosticado, puede presentar riesgo comparable o en algunos casos mayor de progresión hepática o afecciones cardiovasculares.
Epidemiología global y en Argentina
A nivel mundial, la prevalencia de MASLD se estima cercana al 30-40% de los adultos.
En el subgrupo de personas delgadas (“lean MASLD”), los estudios señalan que podría representar alrededor del 10-20% de los casos de MASLD, especialmente en poblaciones asiáticas.
Este número es importante, comparado con la prevalencia en global de la hepatitis B crónica (5%) y de hepatitis C crónica (2%), y de la enfermedad del hígado de causa alcohólica (ALD, 1.8%).
No se cuenta con datos precisos para Argentina, específicamente en lean MASLD, pero dada la alta prevalencia de factores metabólicos en la región, es plausible que esta entidad esté infradiagnosticada en nuestro medio.
Un problema clínico
La MASLD no es una enfermedad hepática “benigna”: puede progresar a fibrosis, cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular.
Además, está asociada a incremento del riesgo cardiovascular, renal y cáncer extrahepático.
En población delgada, a pesar de un menor IMC, la presencia de MASLD implica una “alarma oculta”: puede no ser sospechada y por ende poco tratada.
El diagnóstico
Se considera “lean” o delgado típicamente a individuos con IMC < 25 kg/m² (o < 23 kg/m² en poblaciones asiáticas) sin obesidad, pero con esteatosis hepática y al menos una manifestación de disfunción metabólica (MASLD).
Evaluación clínica y laboratorio
En primer lugar, se deben evaluar los antecedentes: ausencia de consumo significativo de alcohol, enfermedades virales o fármacos hepatotóxicos.
Además, se debe tener en cuenta el perfil metabólico:
- Resistencia insulínica
- Dislipemia
- Hipertensión arterial.
- Alteración del perímetro abdominal o índice de grasa corporal normal pero con porcentaje de grasa elevado o distribución desfavorable (por ejemplo grasa ectópica).
En el laboratorio, es importante evaluar:
- Elevación de transaminasas (no siempre presente)
- Alteraciones en lípidos
- Aumento de la insulina u HOMA-IR en algunos casos.
Respecto a las imágenes no invasivas, las más usadas son:
- Ecografía hepática (inicio).
- Elastografía hepática.
Para estratificar el riesgo, se usan:
- Índice de Fibrosis-4, o FIB-4.
- NAFLD fibrosis score.
La biopsia hepática no siempre es requerida, pero en casos con sospecha de fibrosis avanzada o diagnóstico dudoso puede considerarse.
Aspectos diferenciales y desafíos de la “lean” MASLD
En personas delgadas, el IMC “normal” puede dar una falsa sensación de bajo riesgo, lo cual limita la detección temprana.
Las herramientas de screening clásicas usadas en personas con obesidad pueden tener menor sensibilidad en lean MASLD.
Es esencial valorar la grasa visceral o ectópica hepática frente al IMC solo.
¿Cómo se genera esta forma de MASLD?
Aunque el bajo peso o IMC normal pueden sugerir menor riesgo, varios mecanismos explican la aparición de MASLD en personas delgadas:
- Disfunción de los adipocitos. En algunos individuos “lean” puede haber menor capacidad de almacenamiento subcutáneo de lípidos, lo que conduce a exceso de lípidos libres dirigidos al hígado (lipotoxicidad).
- Aumento de la lipogénesis hepática de novo (por ejemplo por dieta rica en fructosa o exceso de ácidos grasos libres) y menor oxidación mitocondrial.
- Resistencia insulínica, incluso en ausencia de obesidad manifiesta. La musculatura, hígado y tejido adiposo pueden presentar alteraciones metabólicas.
- Distribución de la grasa corporal. La grasa visceral o ectópica puede estar aumentada en relación con el total, incluso con IMC normal.
- Factores genéticos y epigenéticos. Variantes que predisponen a depósito hepático o progresión de fibrosis, quizá más evidentes en personas delgadas, ya que la “carga” clásica de obesidad no está presente.
- Microbioma intestinal y permeabilidad intestinal. Algunos estudios proponen plantear alteraciones que favorecen la inflamación hepática aún en ausencia de obesidad.
- El estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y la activación de vías inflamatorias (citoquinas, adipocinas) llevan al daño celular, muerte de hepatocitos, activación de células estrelladas y progresión a fibrosis.
En resumen
La MASLD en personas delgadas pone de relieve que el peso corporal no es un protector absoluto.
La presencia de disfunción metabólica (insulino-resistencia, grasa ectópica, inflamación) basta para desencadenar hígado graso y sus complicaciones.
La prevalencia de MASLD en personas delgadas varía ampliamente según la región y los criterios, pero aparece tanto en Asia como en occidente.
Comparadas con personas con MASLD y sobrepeso/obesidad, las delgadas tienden a:
- Tener menor IMC, con menos comorbilidades clásicas (aunque aún presentes)
- Pueden presentar una carga de fibrosis comparable en algunos estudios, e incluso mayor mortalidad en ciertos subgrupos.
En cuanto a la progresión, algunos metaanálisis muestran que los pacientes “lean” pueden progresar a cirrosis y complicaciones de forma similar al grupo obeso, lo que plantea la necesidad de vigilancia activa.
Se han identificado factores de peor pronóstico en esta población:
- Mayor edad
- Presencia de diabetes
- Hipertensión arterial.
- Dislipemia
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo
- Fibrosis hepática inicial.
Pese al menor IMC, el riesgo cardiovascular en lean MASLD está incrementado, lo cual refuerza la idea de considerar esta entidad como parte de un síndrome metabólico extendido.
¿Cuál es el tratamiento de los pacientes delgados con MASLD?
1. Intervenciones en el estilo de vida.
Las intervenciones sobre el estilo de vida siguen siendo la piedra angular:
- Actividad física regular (incrementar masa muscular, reducir grasa ectópica).
- Dieta saludable (reducción de azúcares simples, alimentos ultra-procesados, aumentar fibra, lograr perfil lipídico y glucémico óptimo).
- Aun en personas delgadas, se recomienda reducir la grasa visceral y mejorar la composición corporal (más músculo, menos grasa ectópica) en lugar de centrarse únicamente en bajar el peso.
# Control estricto de factores de riesgo cardiometabólicos.
Se deben controlar en forma estricta los factores metabólicos (hipertensión, dislipemia, síndrome metabólico, glucemia).
# Evaluación de la Fibrosis.
Siempre se debe evaluar la presencia de fibrosis hepática y, según el resultado, se debe considerar derivación a hepatología.
# Tratamientos farmacológicos.
Aunque no existe un fármaco específico aprobado exclusivamente para lean MASLD, los estudios de MASLD/NAFLD sugieren beneficio con:
- Agentes que mejoran la resistencia a la insulina (pioglitazona)
- Agonistas GLP-1 (por ejemplo liraglutida, semaglutida) en presencia de disfunción metabólica
- SGLT2-inhibidores, aunque evidencias más limitadas en este subgrupo
- Vitamina E en pacientes seleccionados (sobre todo sin diabetes y con esteatohepatitis).
La decisión terapéutica debe individualizarse: en personas delgadas sin obesidad, se debe valorar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio y la indicación según fibrosis hepática.
Manejo en Argentina
Aunque no hay guías específicas para lean MASLD en nuestro país, debe aplicarse el mismo enfoque de vigilancia metabólica integral.
Es clave educar al paciente delgado: el “peso normal” no garantiza ausencia de riesgo hepático o metabólico.
El manejo de estos pacientes debe ser interdisciplinario, entre los médicos clínicos, hepatólogos, nutricionistas, endocrinólogos y cardiólogos.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
Este cuerpo de evidencia nos deja varios mensajes clave para la práctica médica:
- La MASLD en personas delgadas es una entidad real, probablemente subdiagnosticada, que rompe el paradigma de “hígado graso = obesidad”.
- Su detección precoz requiere alto grado de sospecha: ante esteatosis hepática o alteraciones metabólicas aún en IMC normal, debe pensarse en MASLD.
- El pronóstico no es necesariamente mejor que en pacientes con sobrepeso/obesidad: algunos estudios muestran igual o incluso mayor riesgo de progresión en el subgrupo “lean”.
- El enfoque terapéutico no difiere esencialmente del de la MASLD general: se debe mejorar estilo de vida, controlar comorbilidades, vigilar fibrosis hepática, e individualizar tratamiento farmacológico.
- En Argentina y Latinoamérica, es imprescindible visibilizar esta forma de presentación para evitar que “pasen desapercibidos” pacientes con riesgo elevado.
