Un crucero, varias muertes y una pregunta que Argentina conoce bien

Las noticias provenientes del crucero que había partido desde Ushuaia hacia rutas australes y transatlánticas generaron rápidamente preocupación internacional.

Las primeras comunicaciones hablaron de pasajeros enfermos, cuadros respiratorios graves, internaciones y muertes bajo investigación epidemiológica. Luego apareció una palabra capaz de cambiar completamente el escenario: hantavirus.

Todavía quedan múltiples aspectos por esclarecer sobre el episodio: no está completamente definido dónde ocurrió la exposición, cuántos casos terminarán confirmándose ni cuál fue exactamente la dinámica de transmisión. Sin embargo, aun antes de que existieran respuestas definitivas, el episodio despertó un recuerdo inmediato en Argentina: Epuyén. Y no fue casual.

En el imaginario epidemiológico argentino, el brote de Epuyén ocupa un lugar muy particular, no solo por su magnitud o por su elevada letalidad, sino porque obligó a revisar conceptos históricos sobre los hantavirus.

Durante décadas, la mayoría de los hantavirus fueron considerados zoonosis “terminales”, es decir, infecciones transmitidas desde roedores al ser humano, sin continuidad significativa entre personas. El virus Andes cambió parcialmente esa idea (1-3).

Ese cambio conceptual no surgió de hipótesis teóricas, sino de pacientes reales, familias enteras afectadas, cadenas epidemiológicas reconstruidas una por una y un trabajo científico que terminó convirtiéndose en referencia mundial.

El brote de Epuyén: cuando el hantavirus dejó de ser solamente una zoonosis

Entre noviembre de 2018 y febrero de 2019, la pequeña localidad de Epuyén, en Chubut, con poco más de 2.800 habitantes en ese momento, quedó en el centro de una de las investigaciones epidemiológicas más relevantes vinculadas a hantavirus en todo el mundo.

Lo que inicialmente parecía un conjunto de casos aislados comenzó a mostrar patrones extraños:

• Las infecciones aparecían agrupadas.
• Algunos pacientes no tenían contacto evidente con ambientes rurales o roedores.
• Varias personas enfermas compartían vínculos sociales estrechos, reuniones familiares o encuentros comunitarios.

El brote terminó involucrando 34 casos confirmados y 11 muertes, con una letalidad cercana al 32% (1).

Pero el dato verdaderamente trascendente fue otro: la evidencia comenzó a mostrar que el virus se estaba transmitiendo entre personas.

En diciembre de 2020, investigadores argentinos y estadounidenses publicaron en The NEJM un análisis extraordinariamente detallado del episodio (1).

El estudio combinó secuenciación genómica completa, reconstrucción epidemiológica, análisis clínico y modelado matemático. Fue probablemente una de las investigaciones más exhaustivas jamás realizadas sobre transmisión interpersonal de hantavirus.

Los autores demostraron que todo el brote se originó a partir de un único salto zoonótico desde un roedor infectado hacia humanos. A partir de allí comenzaron sucesivas cadenas de transmisión interpersonal (1).

El reservorio implicado fue el clásico ratón colilargo patagónico, Oligoryzomys longicaudatus, ampliamente distribuido en regiones andinas del sur argentino y chileno (1).

El contagio inicial probablemente ocurrió, como sucede habitualmente, por inhalación de aerosoles contaminados con saliva, orina o excretas del roedor.
Sin embargo, lo que ocurrió después fue distinto.

Un cumpleaños que terminó convirtiéndose en un evento de superdiseminación

Uno de los hallazgos más impactantes del trabajo fue la reconstrucción minuciosa del primer gran evento de propagación humana.

El caso índice asistió a un cumpleaños con aproximadamente 100 invitados mientras ya presentaba síntomas iniciales: fiebre, malestar general y decaimiento. Permaneció allí alrededor de 90 minutos (1).

Semanas más tarde comenzaron a aparecer nuevos casos entre asistentes al evento.

Cinco personas que habían permanecido cerca del paciente desarrollaron síndrome pulmonar por hantavirus entre 17 y 24 días después (1).
Posteriormente, uno de esos pacientes secundarios transmitió la infección a otras personas, generando nuevas cadenas epidemiológicas.

El episodio volvió todavía más dramática la situación sanitaria local. La transmisión no ocurrió únicamente en reuniones sociales. También apareció asociada a vínculos familiares, convivencia estrecha e incluso al velorio de uno de los pacientes fallecidos, donde posteriormente se identificaron múltiples contagios (1).

Los investigadores describieron entonces un fenómeno muy conocido en otras epidemias virales, pero raramente documentado en hantavirus: los llamados “super spreaders” o superdiseminadores.

En efecto, tres pacientes fueron responsables del 64% de los casos secundarios del brote (1).

Hasta ese momento, los fenómenos de superdiseminación eran asociados sobre todo con SARS, MERS, COVID-19 o Ébola. Ver algo semejante en hantavirus tuvo enorme impacto epidemiológico.

¿Cómo se transmitía el virus Andes?

Uno de los puntos más debatidos históricamente fue el mecanismo exacto mediante el cual el virus Andes podía pasar de una persona a otra.

El trabajo publicado en NEJM aportó información muy relevante sobre este aspecto. La evidencia epidemiológica sugirió que la transmisión probablemente ocurría a través de gotas respiratorias, aerosoles y contacto estrecho prolongado con pacientes sintomáticos (1).

El detalle temporal fue especialmente interesante. En más de la mitad de los eventos de transmisión reconstruidos, el contacto ocurrió durante el primer día de fiebre del caso índice (1). Eso sugirió que el período temprano sintomático podría tener un papel central en la transmisibilidad del virus.

También aparecieron datos relevantes en el ámbito hospitalario: durante el brote, decenas de trabajadores de salud estuvieron expuestos a pacientes infectados. A pesar de ello, los eventos de transmisión intrahospitalaria fueron escasos, probablemente gracias al uso de medidas de protección respiratoria y aislamiento (1).

Ese hallazgo reforzó otra conclusión importante: el contacto casual probablemente no sea suficiente para transmitir la infección. Las situaciones de mayor riesgo parecieron asociarse a convivencia prolongada, espacios cerrados, reuniones sociales o exposición cercana a secreciones respiratorias.

Una enfermedad capaz de deteriorarse en horas

Desde el punto de vista clínico, el brote mostró nuevamente la enorme agresividad potencial del síndrome cardiopulmonar por hantavirus.

La enfermedad comenzaba muchas veces de manera inespecífica. Fiebre, cefalea, dolores musculares, astenia intensa y síntomas gastrointestinales predominaban en los primeros días (1).

Ese inicio relativamente inespecífico representa uno de los grandes problemas diagnósticos del hantavirus.

Durante la fase prodrómica puede confundirse con múltiples cuadros virales frecuentes.

Pero luego aparecía la etapa crítica: muchos pacientes evolucionaban rápidamente hacia compromiso respiratorio severo, edema pulmonar, hipoxemia y shock.

En el brote de Epuyén, el 76% presentó compromiso respiratorio y aproximadamente 1/3 evolucionó con shock (1).

El compromiso hepático apareció en el 97% de los pacientes y el compromiso renal en alrededor del 60% (1).

La evolución podía ser fulminante. El tiempo promedio entre inicio de síntomas y muerte fue de apenas 6.7 días (1).

Ese deterioro abrupto continúa siendo uno de los aspectos más temidos del hantavirus: pacientes inicialmente estables pueden evolucionar en pocas horas hacia insuficiencia respiratoria grave y falla hemodinámica.

La carga viral y el perfil del “super spreader”

Otro aspecto muy interesante del trabajo fue la relación entre biología viral y transmisión.

Los investigadores observaron que los pacientes con mayor carga viral parecían tener más capacidad de contagiar a otras personas (1).

Además, quienes transmitieron la infección presentaban con más frecuencia alteraciones hepáticas importantes, trombocitopenia más severa y marcadores inflamatorios elevados.

Las transaminasas, especialmente ALT y AST, mostraron correlación con la capacidad de transmisión.

También aparecieron asociaciones con parámetros de coagulación alterados y determinados perfiles inmunológicos e inflamatorios (1).

En otras palabras: los pacientes que más transmitían parecían ser también aquellos con mayor replicación viral y mayor compromiso sistémico.

Sin embargo, el trabajo dejó otro mensaje importante: no encontraron evidencia sólida de que el brote se hubiese producido por mutaciones virales nuevas particularmente agresivas. Por el contrario, factores sociales y ambientales, cómo reuniones masivas, contactos estrechos, convivencia prolongada, probablemente tuvieron más peso que los cambios genéticos virales para sostener la transmisión (1).

El significado epidemiológico de Epuyén

El brote de Epuyén cambió profundamente la forma en que se entiende el virus Andes en Sudamérica.

No porque haya transformado al hantavirus en un virus altamente transmisible comparable con influenza o SARS-CoV-2. No ocurrió eso. El hantavirus sigue siendo una enfermedad relativamente infrecuente.

Pero Epuyén demostró algo muy importante: bajo determinadas circunstancias sociales, ambientales y epidemiológicas, el virus Andes puede sostener cadenas de transmisión humana.

Ese hallazgo tuvo consecuencias directas sobre vigilancia epidemiológica, aislamiento de contactos, manejo hospitalario y estrategias de salud pública en regiones endémicas.

También explicó por qué cualquier alerta vinculada a hantavirus, como la recientemente ocurrida en el crucero que zarpó desde Ushuaia, genera inevitablemente preocupación internacional.

Porque Argentina ya vivió una situación capaz de demostrar que, en determinadas condiciones, el virus Andes puede comportarse de una manera distinta al resto de los hantavirus conocidos.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta historia?

El episodio de Epuyén representa uno de los ejemplos más importantes de transmisión interpersonal documentada por hantavirus en el mundo.

La combinación entre epidemiología clásica, secuenciación genómica y reconstrucción detallada de contactos permitió demostrar cómo un único evento zoonótico inicial terminó transformándose en múltiples generaciones de transmisión humana.

También dejó lecciones muy concretas. El aislamiento precoz de pacientes, la identificación rápida de contactos estrechos y las medidas de protección respiratoria probablemente fueron determinantes para controlar el brote.

El reciente episodio del crucero todavía continúa bajo investigación y no puede equipararse automáticamente con Epuyén. Sin embargo, volvió a recordar una realidad epidemiológica fundamental: aunque el hantavirus siga siendo una enfermedad infrecuente, su elevada letalidad y la capacidad particular del virus Andes para transmitir entre personas obligan a mantener vigilancia activa, sospecha clínica elevada y respuesta sanitaria rápida en regiones endémicas.