Puntos Clave
- La enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte global, estrechamente vinculada a dislipidemias.
- La actualización 2025 de las guías de dislipemia se presentó en el Congreso Europeo de Cardiología.
- Los SCORE2 y SCORE2-OP son las herramientas recomendadas para la estratificación de riesgo.
- Los objetivos de LDL-colesterol se mantienen agresivos: se propone una meta < 55 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo.
- La lipoproteína(a) debe medirse al menos una vez en la vida adulta.
- Nuevos fármacos con evidencia: el ácido bempedoico, el evinacumab, el EPA y el volanesorsen tienen un lugar en las nuevas recomendaciones.
- En el síndrome coronario agudo, se recomienda intensificar el tratamiento desde la internación.
- En VIH, se deben iniciar las estatinas a los 40 años, aun sin hipercolesterolemia.
- No se recomiendan suplementos ni vitaminas sin eficacia probada.
El problema: dislipidemias, un factor de riesgo silencioso
Las dislipidemias constituyen uno de los principales factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular, la primera causa de muerte a nivel mundial.
La Organización Mundial de la Salud estima que más de 17.9 millones de personas fallecen cada año por causas cardiovasculares, lo que representa casi 1/3 de todas las muertes globales.
En Argentina, según el último informe de la Dirección Nacional de Estadísticas en Salud, alrededor del 28% de los adultos presenta hipercolesterolemia, y menos del 40% de ellos recibe tratamiento.
En Europa, se calcula que el 54% de la población adulta tiene niveles de colesterol total por encima de lo recomendado.
El tratamiento con estatinas reduce entre un 20 y un 25% el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
En este contexto, la actualización 2025 de la ESC/EAS resulta especialmente relevante, al aportar criterios más precisos para identificar el riesgo y optimizar la terapia en prevención primaria y secundaria.
Estratificación del riesgo: aplicando SCORE2 y SCORE2-OP
La guía recomienda el uso de las herramientas SCORE2 (para menores de 70 años) y SCORE2-OP (para mayores de 70) como método estandarizado para calcular el riesgo a 10 años de presentar un evento cardiovascular fatal o no fatal.
¿Qué son estos scores?
El SCORE2 estima el riesgo de un primer evento cardiovascular aterosclerótico (infarto, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) en personas de 40 a 69 años. Sustituye al SCORE clásico, incorpora datos más recientes de cohortes europeas y permite calibración regional.
El SCORE2-OP está diseñado para personas de 70 años o más, donde los modelos previos tenían menor precisión. Estima tanto eventos fatales como no fatales, y facilita decisiones terapéuticas ajustadas a la edad avanzada.
Los umbrales revisados de riesgo CV son los siguientes:
- Riesgo muy alto. SCORE2 o SCORE2-OP ≥ 20%
- Riesgo alto. SCORE2 o SCORE2-OP 10% a < 20%
- Riesgo moderado. SCORE2 o SCORE2-OP 2% a < 10%.
- Riesgo bajo. SCORE2 o SCORE2-OP < 2%
Para los pacientes clasificados como de riesgo moderado según SCORE2 o SCORE2-OP, se debe considerar el puntaje de calcio de la arteria coronaria derivado de una tomografía computarizada sin contraste o la detección de placa carotídea o femoral mediante ecografía vascular para refinar la clasificación de riesgo (Clase IIa, Nivel B). Vemos así como tienen un rol en esta guía las imágenes para estimar el riesgo cardiovascular.
Además, se sugiere considerar modificadores de riesgo en personas cercanas a los umbrales de intervención o en quienes los algoritmos podrían subestimar el riesgo: historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz, niveles elevados de lipoproteína(a), marcadores inflamatorios y factores socio demográficos.
Objetivos de LDL-colesterol: más precisión y agresividad
La actualización mantiene los objetivos de la guía 2019, pero clarifica cuándo iniciar farmacoterapia según riesgo y valores de LDL-colesterol:
- Muy alto riesgo: meta < 55 mg/dL; iniciar tratamiento si LDL ≥ 70 mg/dL.
- Alto riesgo: meta < 70 mg/dL; iniciar tratamiento si LDL ≥ 100 mg/dL.
- Riesgo moderado: meta < 100 mg/dL.
- Riesgo bajo: meta < 116 mg/dL.
En prevención secundaria, se enfatiza intensificar el tratamiento desde la internación por síndrome coronario agudo, combinando estatina de alta intensidad y ezetimiba, con incorporación precoz de inhibidores de PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), cómo evinacumab, si es necesario.
Lipoproteína(a): de marcador opcional a recomendación firme
La medición de lipoproteína(a) se recomienda al menos una vez en la vida adulta.
Valores > 50 mg/dL (alrededor de 105 nmol/L) se consideran un factor de riesgo independiente y justifican un seguimiento más estrecho.
Nuevas terapias hipolipemiantes: más allá de las estatinas
La actualización 2025 incorpora fármacos innovadores con evidencia de eficacia:
1. Ácido bempedoico
Este es un inhibidor de la ATP-citrato liasa, reduce la síntesis hepática del colesterol.
Su administración es oral, una vez al día.
No se activa en el músculo, lo que lo hace útil en pacientes con mialgias por estatinas.
Está indicado en intolerancia a estatinas o como complemento cuando no se alcanzan las metas.
Reduce el LDL-colesterol entre un 15 y un 25%.
2. Evinacumab
Este es un anticuerpo monoclonal contra ANGPTL3 (angiopoyetina similar-3) que regula el metabolismo lipídico.
Se administra mediante una infusión intravenosa mensual.
Está indicado en hipercolesterolemia familiar homocigota refractaria.
Puede reducir LDL-colesterol hasta un 50% incluso en pacientes tratados con múltiples fármacos.
3. Ácido icosapentaenoico (EPA, 2 gramos, 2 veces/día)
El EPA erivado purificado de omega-3, con efectos hipolipemiantes y antiinflamatorios.
Su administración es oral.
El estudio REDUCE-IT demostró una reducción del 25% en eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con triglicéridos elevados.
4. Volanesorsen
Este es un oligonucleótido antisentido que inhibe la apolipoproteína C-III.
Su administración subcutánea semanal.
Está indicado en síndrome de hiperquilomicronemia familiar, con triglicéridos >880 mg/dL.
Reduce triglicéridos hasta un 70%, aunque requiere monitoreo estricto por riesgo de trombocitopenia.
Tratamientos alternativos: lo que NO recomiendan las guías
La guía también señala prácticas frecuentes que no cuentan con evidencia suficiente y no deben recomendarse como sustituto de terapias validadas:
1. Suplementos nutricionales (policosanoles, levadura roja de arroz, fitoesteroles en cápsulas): sin beneficio claro en eventos cardiovasculares.
2. Vitaminas y minerales (C, E, beta-carotenos, ácido fólico, vitamina D, magnesio): no demostraron reducción de colesterol ni de riesgo cardiovascular, salvo en déficit documentado.
3. Dietas sin control médico: la alimentación saludable es pilar básico, pero reemplazar terapias efectivas por dietas extremas es inadecuado y riesgoso.
4. Aceites de pescado convencionales: a diferencia del EPA purificado, no reducen de forma significativa los eventos cardiovasculares.
Grupos especiales: VIH, cáncer y más
En personas con infección por VIH, se recomienda iniciar estatinas a los 40 años, independientemente de los niveles de LDL o de otros factores de riesgo.
En pacientes bajo quimioterapia cardiotóxica, se debe considerar el uso de estatinas con fines preventivos.
En adultos mayores, el modelo SCORE2-OP permite una estimación más precisa del riesgo.
Las conclusiones: ¿qué nos deja esta actualización?
La guía 2025 reafirma la importancia de la estratificación precisa del riesgo, de la reducción intensiva del LDL-colesterol y de la incorporación de nuevas terapias cuando sea necesario.
Se consolida el papel de la lipoproteína(a) como marcador de riesgo, y se recomienda iniciar tratamiento más temprano en grupos especiales como personas con VIH y pacientes oncológicos.
En términos de salud pública, estas recomendaciones buscan reducir la carga global de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el acceso desigual a fármacos innovadores (ácido bempedoico, evinacumab, volanesorsen) representa un desafío, especialmente en países de Latinoamérica.
Referencias
- https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf190/8234482
- https://knowledge-action-portal.com/en/content/cardiovascular-diseases-cvds
- https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/serie_5_nro_67_anuario_vitales_2023-version_final.pdf
- https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Dyslipidaemias
