Puntos Clave
- Una publicación de The New England Journal of Medicine abrió el debate sobre la utilidad y la evidencia que sustenta la realización de un examen físico completo en un adulto sano, sin síntomas. No cuestiona el valor del examen físico cuando existen síntomas, signos previos, enfermedades conocidas o riesgos específicos que orientan la evaluación.
- Control preventivo y examen físico completo no son sinónimos. Una consulta preventiva puede tener enorme contenido clínico (presión arterial, factores de riesgo, vacunas, rastreos, hábitos, salud mental y prevención cardiovascular) sin necesidad de realizar sistemáticamente todas las maniobras del examen tradicional.
- Los grandes ensayos no demostraron una reducción de la mortalidad con los controles generales de salud. En la revisión Cochrane, 11 ensayos aportaron 233.298 participantes y 21.535 muertes al análisis de mortalidad total. El riesgo relativo fue 1.
- Tampoco se demostró una reducción significativa de las muertes cardiovasculares o por cáncer. Los riesgos relativos fueron 1.05 y 1.01, respectivamente. Tampoco hubo evidencia clara de reducción de cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular.
- Los controles sí pueden detectar más enfermedades y modificar conductas preventivas. Algunos estudios encontraron mayor diagnóstico de hipertensión, diabetes y enfermedad renal, mayor prescripción de estatinas y mayor participación en rastreo de cáncer colorrectal.
- Encontrar más anomalías no necesariamente significa mejorar la salud. Cuando la probabilidad pre-test es baja, los falsos positivos y los hallazgos incidentales pueden desencadenar imágenes, procedimientos, biopsias, sobrediagnóstico y tratamientos que finalmente no beneficien al paciente.
- La posición favorable al examen incorpora una dimensión difícil de medir en los ensayos clínicos. La observación cercana, el contacto físico y el tiempo dedicado al paciente pueden contribuir a la confianza y a la relación terapéutica.
Los pacientes, además, parecen esperar que el médico los examine. - No todas las maniobras tienen el mismo valor. La evidencia no obliga a elegir entre un examen físico completo y ningún examen. Una estrategia más racional es seleccionar las maniobras de acuerdo con edad, antecedentes, factores de riesgo y objetivos de la consulta.
- El tiempo también es un desenlace. Cada minuto dedicado a una maniobra de bajo rendimiento es un minuto que no se utiliza para vacunación, tabaquismo, riesgo cardiovascular, actividad física, salud mental o rastreos respaldados por evidencia.
- El mensaje final no parece ser abandonar el examen físico, sino abandonar su automatismo. En el adulto sano y asintomático, el desafío es pasar de un examen completo realizado por rutina a un examen físico deliberado, individualizado y capaz de modificar decisiones clínicas.
Una escena extraordinariamente común
Un hombre de 60 años, sin enfermedades crónicas conocidas, concurre a un centro de atención primaria acompañado por su esposa. Se siente bien y no presenta síntomas ni nuevas preocupaciones médicas.
Su presión arterial es de 126/88 mmHg, la frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno de 98 % respirando aire ambiente.
El médico decide solicitar hemograma, perfil metabólico, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada y pruebas de función tiroidea.
Queda entonces una pregunta aparentemente elemental: ¿debe realizar además un examen físico de rutina?
Ante esta pregunta, en The NEJM proponen 2 posiciones:
- Allan Goroll, del Massachusetts General Hospital y Harvard Medical School, argumenta a favor del examen.
- Adam Cifu, de la University of Chicago, sostiene la posición contraria.
La discusión es mucho más profunda que decidir si colocar o no el estetoscopio sobre el tórax: obliga a preguntarnos qué esperamos conseguir cuando examinamos a una persona que se siente perfectamente bien.
Control de salud no es sinónimo de examen físico (aunque este último es una parte del primero)
Una consulta preventiva puede incluir revisión de antecedentes, análisis de factores de riesgo y del estado de la vacunación, preguntas sobre tabaquismo, consumo de alcohol, alimentación, actividad física, salud mental.
Además, se suma una evaluación del riesgo cardiovascular y la aplicación de métodos de rastreo correspondientes a la edad y al riesgo individual.
Nada de esto exige necesariamente realizar un examen físico completo.
No obstante, que los controles generales de salud no reduzcan la mortalidad, no demuestra por sí mismo que ningún componente del examen físico tenga utilidad.
La pregunta específica de NEJM es mucho más estrecha: en un adulto de riesgo promedio, completamente asintomático, ¿agregar sistemáticamente un examen físico de rutina produce suficiente beneficio como para justificarlo?
El alcance de la evidencia: ¿qué podemos afirmar realmente?
Éste es probablemente el punto más importante para interpretar correctamente el debate.
No existen grandes ensayos clínicos aleatorizados que hayan comparado directamente “examen físico completo” versus “no examen físico” en adultos asintomáticos y hayan medido mortalidad, eventos cardiovasculares, cáncer u otros desenlaces clínicos mayores (1-3).
Gran parte de la evidencia disponible proviene de estudios sobre controles generales de salud, intervenciones mucho más amplias que podían incluir historia clínica, examen físico, medición de factores de riesgo, análisis de laboratorio, rastreos, asesoramiento preventivo y seguimiento posterior.
Por lo tanto, cuando estos ensayos muestran que los controles generales no reducen la mortalidad, no puede concluirse que el examen físico, considerado aisladamente, sea inútil.
Existe además una limitación temporal: varios de los grandes ensayos comenzaron hace décadas, en sistemas sanitarios y contextos epidemiológicos diferentes de los actuales. Desde entonces cambiaron sustancialmente el tratamiento de la hipertensión y la dislipemia, la prevención cardiovascular, los programas de rastreo y la disponibilidad de estudios diagnósticos. Esto limita la extrapolación directa de algunos resultados a la práctica contemporánea.
También es importante distinguir entre la ausencia de beneficio demostrado y la demostración de ausencia de beneficio.
Los estudios disponibles permiten afirmar con bastante solidez que ofrecer controles generales de salud a adultos no seleccionados no ha demostrado reducir la mortalidad total, cardiovascular o por cáncer. Pero la evidencia es mucho menos robusta para responder cuánto aporta específicamente auscultar el corazón, examinar la piel, palpar el abdomen o buscar adenopatías en una persona asintomática.
Finalmente, estos estudios tampoco capturan adecuadamente algunos de los beneficios que plantea la posición favorable al examen: la detección ocasional de hallazgos inesperados, la percepción de una evaluación más completa, el contacto físico, la confianza y el fortalecimiento de la relación médico-paciente. Para estos desenlaces, la evidencia disponible es principalmente observacional o indirecta (1,4,5).
La evidencia permite cuestionar el examen físico completo realizado automáticamente como parte de un control de salud, pero no permite afirmar que examinar a un adulto asintomático carezca de valor.
Precisamente allí se encuentra el espacio para el debate planteado por NEJM.
¿Qué sabemos sobre los controles generales de salud?
Probablemente la síntesis cuantitativa más importante sea la revisión Cochrane de Krogsbøll y colaboradores.
Esta incluyó 17 ensayos aleatorizados que compararon la oferta sistemática de uno o más controles generales de salud con la atención habitual. Quince ensayos aportaron resultados, con 251.891 participantes.
Para mortalidad total se dispuso de 11 estudios, 233.298 personas y 21.535 muertes, con seguimientos de hasta 30 años (2).
Los resultados fueron contundentes:
- Para la mortalidad por cualquier causa, el riesgo relativo fue 1.
- Para la mortalidad por cáncer fue 1.01.
- Para la mortalidad cardiovascular fue 1.05.
Tampoco apareció una reducción clara de los eventos cardiovasculares:
- Para la cardiopatía isquémica fatal y no fatal, el riesgo relativo fue 0.98, sobre 164.881 personas y 10.325 eventos.
- Para el accidente cerebrovascular (ACV) fatal o no fatal fue 1.05, sobre 107.421 personas y 4.543 eventos (2).
Ofrecer sistemáticamente controles generales a personas que no se sienten enfermas no demostró reducir las muertes, los eventos coronarios ni los accidentes cerebrovasculares.
Pero esto tampoco significa que la consulta preventiva sea inútil.
No baja la mortalidad, pero sí ocurren otras cosas
Una revisión publicada en JAMA en 2021 ofrece una visión más matizada.
Liss y colaboradores analizaron 19 ensayos clínicos aleatorizados, con tamaños que oscilaron entre 906 y 59.616 participantes y seguimientos de 1 a 30 años, además de 13 estudios observacionales, algunos con hasta 471.415 participantes (3).
De los 19 ensayos clínicos:
- 5 evaluaron un único control general.
- 7 evaluaron controles anuales.
- 1 evaluó controles cada 2 años.
- 6 evaluaron otras frecuencias.
Los resultados confirmaron que los controles generales no se asociaban de manera consistente con menor mortalidad, menor incidencia de enfermedad cardiovascular ni menos eventos cardiovasculares (3).
En el South-East London Screening Study, 7.229 adultos de 40 a 64 años fueron asignados a recibir invitaciones para 2 controles durante 2 años o a no recibirlas. A los 8 años no se observó un beneficio significativo sobre la mortalidad (3).
En el ensayo Inter99 participaron 59.616 personas de 30 a 60 años. La intervención podía incluir hasta 4 controles durante 5 años. Después de 10 años no se observó reducción de cardiopatía isquémica ni accidente cerebrovascular (3).
En DanMONICA, con 17.845 participantes, tampoco se encontró una diferencia en la mortalidad total ni en la incidencia de cardiopatía isquémica después de un seguimiento de hasta 30 años (3).
Sin embargo, los controles sí consiguieron otras cosas.
Encontramos más enfermedades
Los controles generales pueden aumentar la detección de algunas enfermedades crónicas.
En el estudio danés Check-In, realizado en 1.104 adultos de 45 a 64 años con bajo nivel educativo, el 5 % de quienes recibieron un control preventivo recibió una nueva prescripción de antidepresivos durante el año siguiente, frente al 2 % con atención habitual. No se observaron diferencias significativas en nuevos diagnósticos de hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes (3).
En un análisis de 85.122 personas de áreas socialmente desfavorecidas de Londres, quienes concurrieron a un NHS Health Check tuvieron mayor probabilidad de recibir un nuevo diagnóstico de diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica en estadios 3 a 5. Además, aproximadamente 12 % recibió una nueva prescripción de estatinas, frente al 8 % de quienes no realizaron el control (3).
Detectar más enfermedad no equivale automáticamente a mejorar la salud.
Para que el rastreo sea beneficioso, el diagnóstico adelantado debe conducir a una intervención capaz de modificar un desenlace clínicamente importante. Además, ese beneficio debe superar los potenciales daños derivados de falsos positivos, sobrediagnóstico, estudios adicionales y tratamientos innecesarios.
También podemos mejorar algunos factores de riesgo
La citada revisión de JAMA encontró mejorías pequeñas o moderadas en presión arterial, colesterol y otros factores de riesgo.
En el Family Heart Study, con 12.924 participantes, las mujeres asignadas a controles y seguimiento individualizado redujeron la presión arterial sistólica 6.4 mmHg y los hombres 7.4 mmHg al año. Las reducciones de presión arterial diastólica fueron de 2.7 y 3.3 mmHg, respectivamente (3).
En el Minnesota Heart Health Project, con 906 adultos de 25 a 74 años, un control general acompañado por rastreo y educación produjo al año una reducción adicional modesta de aproximadamente 1.3 mmHg de presión arterial diastólica y 4.6 mg/dL de colesterol total (3).
Los controles también pueden aumentar la realización de algunas prácticas preventivas.
En un análisis apareado de 8.917 personas, el rastreo de cáncer colorrectal alcanzó el 69 % entre quienes realizaron una visita preventiva anual de Medicare frente al 60 % entre quienes no la realizaron (3).
La consulta preventiva, por lo tanto, puede tener valor aunque ese valor no dependa de auscultar sistemáticamente corazón y pulmones.
La posición a favor: el examen físico es más que una herramienta de rastreo
Evaluar el examen físico exclusivamente como si fuera una prueba diagnóstica puede ignorar una dimensión importante de la clínica médica.
Examinar significa observar de cerca al paciente, aproximarse, tocarlo y dedicarle atención. Puede revelar información que no apareció durante el interrogatorio y, ocasionalmente, detectar hallazgos relevantes que el paciente desconocía.
Existe además otro argumento: el examen físico forma parte de la relación terapéutica (1).
Los pacientes parecen otorgarle un valor considerable.
Un estudio realizado en una clínica de atención primaria del sistema de Veterans Affairs encuestó a 452 pacientes y obtuvo 414 respuestas válidas. La edad promedio fue de 62.2 años y aproximadamente el 92 % eran hombres (4).
Para 15 de los 16 componentes del examen evaluados, más pacientes consideraban que un médico razonable debería realizarlos que los que recordaban haberlos recibido.
Para 7 procedimientos —examen mamario, axilar, rectal, pelviano, examen completo de piel, electrocardiograma y prueba de esfuerzo—, la proporción de pacientes que pensaba que debían realizarse era más del doble de la que efectivamente los había recibido.
Casi todos recordaban que en su última consulta les habían medido la presión arterial (100 %), y auscultado el corazón (95.7 %) y los pulmones (93.7 %).
Además, cuanto mayor era el número de maniobras que recordaban haber recibido, mejor era su percepción del médico de atención primaria.
Es una asociación, no una demostración de causalidad. Pero ayuda a entender por qué abandonar el examen físico no es tan sencillo como eliminar una prueba diagnóstica ineficiente.
Otra más a favor: ¿puede incluso el contacto físico tener efectos propios?
Existe evidencia interesante, aunque indirecta.
Un metaanálisis publicado en Nature Human Behaviour en 2024 reunió 137 estudios en el análisis cuantitativo y otros 75 en la revisión sistemática, con 12.966 participantes.
Las intervenciones basadas en contacto físico mostraron un efecto global moderado sobre diferentes desenlaces físicos y mentales (5).
En adultos, 85 estudios y 103 cohortes incluyeron 2.841 personas en los grupos de intervención y 2.556 en los controles. El tamaño de efecto global fue una g de Hedges de 0.52.
Se observaron efectos sobre dolor (g 0.69), ansiedad de estado (g 0.64), ansiedad como rasgo (g 0.59) y síntomas depresivos (g 0.59) (5).
Pero es fundamental no extrapolar más allá de los datos: estos estudios evaluaron intervenciones de contacto físico, no la auscultación o la palpación durante un control médico.
La evidencia demuestra que el contacto interpersonal puede tener efectos biológicos y psicológicos. No demuestra que realizar un examen físico a un adulto sano mejore su salud.
La posición en contra: cuando el buscar más también puede producir daño
En una persona asintomática y de bajo riesgo, la probabilidad pre-test de encontrar una enfermedad clínicamente relevante es baja.
Cuando buscamos indiscriminadamente anomalías en poblaciones de baja prevalencia, aumenta proporcionalmente la importancia de los falsos positivos.
Un soplo dudoso puede conducir a un ecocardiograma.
Una adenopatía inespecífica puede generar imágenes.
Una irregularidad tiroidea puede terminar en una ecografía y una punción.
Un hallazgo cutáneo puede producir una biopsia.
Algunas de estas cascadas descubrirán enfermedades importantes.
Otras encontrarán incidentalomas o alteraciones que nunca hubieran causado síntomas ni reducido la expectativa de vida.
Encontrar más anomalías no necesariamente significa mejorar la salud.
El problema no es solamente económico: las cascadas diagnósticas pueden generar ansiedad, procedimientos invasivos, sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Desde esta perspectiva, hacer algo porque siempre se hizo no constituye evidencia suficiente para seguir haciéndolo (1).
Además, la medicina en los últimos años abandonó otros componentes históricamente considerados indispensables del examen anual, como el tacto rectal sistemático para rastreo de cáncer de próstata, determinados exámenes pelvianos en mujeres asintomáticas y el examen testicular sistemático para cáncer en hombres asintomáticos.
¿Qué partes del examen tienen mejor fundamento?
Aquí conviene evitar los extremos.
La evidencia no sostiene un “examen físico completo” idéntico para todos los adultos asintomáticos. Pero eso no significa “no mirar ni tocar al paciente”.
La medición de la presión arterial es probablemente el ejemplo más evidente de una maniobra del examen con valor preventivo.
El peso, la talla y el cálculo del índice de masa corporal también aportan información para evaluar el riesgo cardiometabólico.
Una revisión sistemática sobre la evaluación periódica de salud concluyó que sus beneficios parecían concentrarse más en la realización de servicios preventivos y en algunos resultados informados por los pacientes que en una reducción demostrada de los grandes desenlaces clínicos (6).
El concepto fundamental es pasar del “examen físico completo” ritualizado al examen dirigido por riesgo, antecedentes y objetivos clínicos.
Y esto cambia radicalmente cuando aparece un síntoma.
La evidencia discutida por NEJM se refiere al adulto asintomático y de riesgo promedio. No cuestiona el examen físico orientado por disnea, dolor, pérdida de peso, fiebre, síncope, edema, alteraciones neurológicas o cualquier otra manifestación clínica.
En esas situaciones, el examen vuelve a cumplir su función diagnóstica tradicional.
Un recurso limitado: el tiempo de la consulta
La consulta clínica tiene un recurso que no puede recuperarse: los minutos disponibles.
La posición favorable plantea que dedicar tiempo a un examen cuidadosamente dirigido puede permitir identificar hallazgos, abordar preocupaciones y fortalecer la confianza del paciente.
La posición contraria introduce el costo de oportunidad: esos mismos minutos podrían utilizarse para revisar vacunación, riesgo cardiovascular, tabaquismo, alcohol, actividad física, medicación, adherencia, salud mental o rastreos cuya efectividad está mejor establecida.
Probablemente ésta sea una de las cuestiones más interesantes del debate moderno.
La pregunta no es solamente si el examen físico puede encontrar algo, sino qué actividad aporta mayor valor clínico durante el tiempo limitado de una consulta preventiva.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este debate?
El artículo de NEJM no es una guía de práctica clínica y deliberadamente no proclama un ganador. Presenta dos maneras de interpretar una evidencia que conserva importantes zonas grises (1).
Los grandes ensayos sobre controles generales de salud ofrecen un mensaje bastante consistente: hacer más controles y buscar más enfermedad en adultos asintomáticos no se tradujo en una reducción demostrable de la mortalidad total, cardiovascular o por cáncer. En la revisión Cochrane, más de 230.000 personas contribuyeron al análisis de mortalidad total y el riesgo relativo fue 1 (2).
Pero éste es también el límite de esa evidencia. Esos ensayos estudiaron paquetes de intervenciones preventivas, no aislaron el efecto del examen físico. Por lo tanto, no demostraron que examinar sea inútil.
El verdadero cuestionamiento recae sobre una práctica mucho más específica: realizar sistemáticamente el mismo examen físico completo a toda persona asintomática simplemente porque siempre se hizo así.
Tal vez la síntesis más razonable sea reemplazar el ritual por el razonamiento clínico.
Medir lo que sabemos que importa. Buscar aquello que el riesgo, los antecedentes o la historia clínica justifican buscar. Examinar cuando el resultado pueda modificar una decisión. Y conservar, al mismo tiempo, algo que ninguna tecnología diagnóstica puede reemplazar por completo: la proximidad entre el médico y el paciente.
