Autores: Michael E. Hall, MD, MS, FAHA, Chair; Jordana B. Cohen, MD, MSCE, Vice Chair; Jamy D. Ard, MD; Brent M. Egan, MD, FAHA; John E. Hall, PhD, FAHA; Carl J. Lavie, MD; Jun Ma, MD, PhD, FAHA; Chiadi E. Ndumele, MD, MHS; Philip R. Schauer, MD; Daichi Shimbo, MD; on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; and Stroke Council.
Revista: American Heart Association
Fecha publicación: 20/09/2021
La hipertensión (HTA) es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal a nivel mundial. La obesidad representa gran parte del riesgo de HTA a través de varios mecanismos, la activación neurohumoral, inflamación y disfunción renal.
A medida que la prevalencia de la obesidad continúe creciendo, la HTA y las patologías cardiovasculares asociadas también crecerán a menos que se logren estrategias más efectivas de prevención y tratamiento de la obesidad.
Entre el 39% y el 49% de la población mundial presenta sobrepeso (BMI entre 25 y 30 kg/m²) u obesidad (BMI > 40 kg/m²). Se estima específicamente que en el mundo hay más de 600 millones de adultos obesos. En el año 2019, 5 millones de muertes en el mundo fueron atribuidas a la obesidad. Poco más del 40% de las muertes debidas al alto BMI en personas obesas son atribuibles a enfermedad cardiovascular.
El diagnóstico de obesidad se basa generalmente en la medición del BMI, aunque no sea un adecuado estimador de la presencia de exceso de adiposidad visceral o intraabdominal que es la que ha demostrado tener actividad proinflamatoria y aterogénica. Por ello, medidas adicionales como la determinación del perímetro de cintura entre otras medidas antropométricas permiten refinar la clasificación y la predicción de eventos.
El descenso de peso genera sin duda mejoría metabólica. No se ha demostrado consistentemente que la reducción de peso con dieta, ejercicio o tratamiento farmacológico habitual genere una reducción significativa de eventos coronarios, y menos aún, de mortalidad en pacientes obesos.
El advenimiento de los agonistas GLP1 pareciera señalar una nueva etapa en este sentido. Se ha demostrado una reducción significativa del peso y de la grasa visceral con estos fármacos, y mejoría de parámetros bioquímicos en pacientes con diabetes y obesidad. No contamos aún con resultados de estudios aleatorizados en pacientes obesos y sin diabetes que demuestren mejoría pronóstica con los agonistas GLP1.
En lo que respecta a la cirugía bariátrica recientemente se publicó un metaanálisis que evidenció una ganancia en la mediana de expectativa de vida con la cirugía de 6 años, siendo el primer trabajo en demostrarlo.
En cuanto a las dietas, que deben ser siempre el primer paso en toda idea de tratamiento de obesidad y factores de riesgo cardiovascular, la evidencia se apoya firmemente en 2 tipos de dietas: la dieta Mediterránea y la dieta DASH. ¿En qué consisten?
La dieta mediterránea es una forma de alimentación basada en las cocinas tradicionales de Grecia, Italia y demás países de la cuenca del mar Mediterráneo. Se basa en alimentos de origen vegetal, cereales integrales, verduras, legumbres, frutas, frutos secos, semillas, especias y hierbas. El aceite de oliva es la principal fuente de grasa agregada. Se incluyen con moderación los pescados, mariscos, lácteos y proteína de ave. Por el contrario, la carne roja y los dulces solo se comen ocasionalmente.
Su evidencia científica nace en 1980, tras 15 años de investigación, con la presentación del “Coronary Heart Disease in Seven Countries” en el que se analizaron los estilos de vida de cerca de 13.000 hombres entre 40 y 59 años de siete países: Yugoslavia, Italia, Grecia, Finlandia, Holanda, Estados Unidos y Japón. Se trató de determinar la relación del estilo de vida y dieta con el riesgo de padecer enfermedad coronaria.
En cuanto a los estilos de vida, el porcentaje de grasa saturada presente en la dieta resultó ser el mejor predictor de enfermedad cardiovascular. La variable fisiológica cuantificada como principal factor de riesgo fue la hipercolesterolemia, y en segundo lugar, la hipertensión arterial.
Diversas críticas fueron presentadas tras la divulgación científica; aunque no fue dicha presentación la que la hizo famosa a la dieta, sino la publicación del libro “How to eat well and stay well. The Mediterranean Way” (Cómo comer bien y estar bien. El estilo Mediterráneo). Las revisiones actuales demuestran los beneficios de dicha dieta sobre el control del peso, la TA, el perfil lipídico y cardiometabólico.
La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) es una dieta rica en vegetales, frutas y cereales integrales. Incluye productos lácteos descremados o con bajo contenido de grasa, pescado, carne de aves y frutos secos. Todos alimentos con bajo contenido de sodio. Limita los alimentos con alto contenido de grasas saturadas como la carne con grasa y los lácteos enteros. Se sugieren porciones pequeñas y de alimentos saludables. Se prohíben los alimentos con sodio agregado, alcohol, bebidas azucaradas y productos ultraprocesados. Por último, recomienda también, 30 minutos de ejercicio al día, la mayoría de los días de la semana. Nació en la década del 90 y se publicó en NEJM. Diez años después se demostró su evidencia para el control de la hipertensión, la dislipemia, diabetes y para el descenso de peso.
En los últimos años, vivimos la aparición de un estilo de alimentación llamado “ayuno intermitente” que vino a oponerse al típico patrón de 5 a 6 comidas por día. El mismo consiste en un período prolongado de restricción calórica (16 horas por ejemplo) con otro período de ingesta (en las otras 8 horas restantes por ejemplo).
Existen diferentes regímenes de adaptación de la dieta 16:8, 5:2 (2 días de 24hs de ayuno por semana) o ayuno en días alternos. Presenta beneficios en términos de reducción de peso, insulinoresistencia, mejoría del perfil lipídico, cifras de tensión arterial e inflamación.
En lo que respecta a los ensayos clínicos que evalúan este patrón de alimentación, la mayoría demostró reducción de peso que es similar a otras dietas pero también reversión de la insulinoresistencia en pacientes con prediabetes o DM 2. Todavía se presentan resultados disímiles en los diferentes ensayos, probablemente por las diferentes poblaciones incluídas en los trabajos y por las diferencias de esquemas de ayuno estudiados. No parece ser un dieta en sí misma, sino un interesante y prometedor “estilo de vida” para todo tipo de paciente.
Teniendo en cuenta que la obesidad continúa en crecimiento y es la pandemia que vivimos y nunca pudimos controlar, siendo el número de niños y adolescentes obesos cada vez mayor, se deben coordinar esfuerzos que incluyan estrategias multidisciplinarias que involucren al sistema de salud, programas de investigación científica, educación y los medios para poder afrontarla en el presente y, sobre todas las cosas, controlarla en el futuro.
