El problema de llamar “tipo 2” a enfermedades muy distintas

La cuarta definición universal de infarto de miocardio distingue al infarto tipo 1, producido por una alteración aterotrombótica aguda de la placa con trombosis coronaria, del infarto tipo 2, en el que existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio sin aterotrombosis aguda.

El problema es que dentro del infarto tipo 2 pueden terminar agrupándose situaciones fisiopatológicas muy diferentes.

Un paciente puede desarrollar isquemia por una taquiarritmia, otro por insuficiencia cardíaca, otro por anemia o una hemorragia, otro durante una sepsis o una insuficiencia respiratoria y otro por un mecanismo propiamente coronario pero no aterotrombótico, como vasoespasmo, embolia coronaria o disección coronaria espontánea.

Todos pueden terminar compartiendo una categoría diagnóstica, aunque la enfermedad que llevó al infarto, su contexto clínico y su pronóstico sean muy diferentes.

Partiendo de este problema, Armillotta y colaboradores evaluaron una clasificación alternativa basada no tanto en el número asignado al infarto sino en su endotipo causal, es decir, en el mecanismo predominante que produjo la isquemia miocárdica.

El trabajo fue publicado el 29 de agosto de 2026 en JAMA Cardiology, coincidiendo con su presentación en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2026, en Múnich (1).

¿Qué hicieron los investigadores?

El trabajo es un análisis secundario del registro AMIPE (Acute Myocardial Infarction, Prognostic and Therapeutic Evaluation), un registro prospectivo y multicéntrico de pacientes internados por infarto de miocardio.

Se incluyeron pacientes consecutivos incorporados entre enero de 2017 y diciembre de 2023, con diagnóstico de infarto adjudicado de acuerdo con la cuarta definición universal y seguimiento disponible durante un año, o que hubieran fallecido durante ese período.

Se excluyeron los infartos tipos 3, 4 y 5, las lesiones miocárdicas no isquémicas y los menores de 18 años.

más allá de los tipos 1 y 2

Según la Cuarta Definición Universal del Infarto de Miocardio, los tipos 3, 4 y 5 se definen fundamentalmente por el contexto en el que ocurre el evento:

• IAM tipo 3: muerte cardíaca con síntomas o signos sugestivos de isquemia miocárdica, antes de que pueda obtenerse una troponina o antes de que esta haya aumentado. Puede incluir cambios isquémicos en el ECG o fibrilación ventricular. En términos prácticos: el paciente fallece antes de poder documentar bioquímicamente el infarto.
• IAM tipo 4: está relacionado con una intervención coronaria percutánea (PCI/angioplastia). Se subdivide en:
  • 4a: infarto relacionado con la angioplastia.
  • 4b: infarto debido a trombosis del stent o del scaffold.
  • 4c: infarto relacionado con reestenosis.
• IAM tipo 5: infarto relacionado con una cirugía de revascularización coronaria (CABG/bypass coronario).

De 6.811 pacientes evaluados inicialmente, 529 fueron excluidos.

La población final quedó constituida por 6.282 pacientes. La edad promedio fue de 69,8 años y el 32 % eran mujeres.

Dos cardiólogos adjudicaron independientemente el diagnóstico utilizando la información clínica, de laboratorio, electrocardiográfica y de imágenes disponible.

Cuando existía desacuerdo intervenía un tercer cardiólogo.

Después vino la parte central del estudio: identificar cuál había sido el mecanismo causal predominante del infarto.

Cuatro maneras diferentes de llegar a un infarto

Los investigadores dividieron los eventos en cuatro endotipos.

1. Cardíaco/coronario.

Incluyó los infartos por aterotrombosis aguda, pero también aquellos originados por mecanismos coronarios no aterotrombóticos, como disección coronaria espontánea, embolia coronaria, vasoespasmo, puente miocárdico o disfunción microvascular coronaria.

2. Cardíaco/no coronario.

El desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno era generado por otra enfermedad cardíaca primaria, como taquiarritmias, bradiarritmias, insuficiencia cardíaca o enfermedad valvular grave.

3. Sistémico.

El desencadenante era una enfermedad aguda extracardíaca capaz de producir el desequilibrio entre oferta y demanda: sepsis, anemia o sangrado clínicamente relevante, hipoxemia o insuficiencia respiratoria, hipertensión grave, hipotensión o shock, cirugía no cardíaca reciente o lesión renal aguda, entre otras.

4. Indeterminado.

Se utilizó cuando, después de la evaluación diagnóstica, no podía identificarse claramente un mecanismo causal predominante.

Esta división produjo una fotografía bastante diferente de la simple dicotomía entre infarto tipo 1 y tipo 2.

De hecho, este es uno de los puntos destacados por el editorial que acompaña al trabajo: según la clasificación universal, el 82 % de los pacientes tenía un infarto tipo 1 y el 18 % un tipo 2. Todos los tipo 1 quedaron dentro del nuevo endotipo cardíaco/coronario, mientras que los tipo 2 terminaron distribuidos entre los cuatro endotipos (2).

Esto permite visualizar la heterogeneidad que queda contenida actualmente dentro de la categoría “infarto tipo 2”.

La enorme mayoría tenía una causa coronaria

De los 6.282 pacientes, 5.330 (84,9 %) tuvieron un infarto cardíaco/coronario.

Dentro de ellos, 5.158 presentaron aterotrombosis aguda y 172 un mecanismo coronario no aterotrombótico.

Otros 302 pacientes (4,8 %) pertenecieron al grupo cardíaco/no coronario; la taquiarritmia fue la causa más frecuente.

503 pacientes (8 %) tuvieron una causa sistémica.

Finalmente, en 147 pacientes (2,3 %) el mecanismo quedó clasificado como indeterminado.

La clasificación también reveló diferencias importantes entre las poblaciones.

Los pacientes con causas sistémicas eran los de mayor edad: promedio de 74,5 años, frente a 73,2 años en el grupo cardíaco/no coronario y 69,3 años en el cardíaco/coronario.

Además, las mujeres representaban prácticamente la mitad de los grupos sistémico y cardíaco/no coronario (49,9 % y 46 %, respectivamente), pero solo el 29,4 % del grupo cardíaco/coronario.

También eran poblaciones con mayor carga de algunos factores de riesgo y comorbilidades. Por ejemplo, la hipertensión estaba presente en el 81,3 % del grupo sistémico y en el 80,8 % del cardíaco/no coronario, frente al 68,1 % del cardíaco/coronario. La diabetes estaba presente en el 31 %, 29,5 % y 25,2 %, respectivamente.

No todos estos infartos tuvieron el mismo pronóstico

Aquí aparece uno de los hallazgos más importantes del trabajo.

Al año, la mortalidad por cualquier causa fue:

• 9,8 % en el grupo cardíaco/coronario.
• 15,9 % en el grupo cardíaco/no coronario.
• 25,8 % en el grupo sistémico.
• 1,4 % en el grupo indeterminado.

Después del ajuste por distintas variables pronósticas, las diferencias persistieron.

Tomando como referencia al infarto cardíaco/coronario, el riesgo ajustado de muerte fue 46 % mayor en los pacientes con un mecanismo cardíaco/no coronario y 150 % mayor —es decir, 2,5 veces— cuando el mecanismo era sistémico.

En términos simples, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes cuyo infarto ocurrió en el contexto de una enfermedad sistémica había muerto al año.

Pero hay un detalle fundamental para interpretar correctamente este resultado: el exceso de mortalidad de los grupos sistémico y cardíaco/no coronario estuvo explicado en buena medida por muertes no cardiovasculares.

El infarto, en estos pacientes, muchas veces ocurre dentro de una enfermedad globalmente más grave.

Morir más no significó tener más reinfartos

Cuando los investigadores analizaron específicamente los eventos cardiovasculares apareció otra diferencia interesante.

La incidencia a un año del compuesto de muerte cardiovascular o nuevo infarto (MACE en este estudio) fue sorprendentemente parecida entre los tres principales endotipos:

• 13,6 % en el grupo cardíaco/coronario.
• 13,9 % en el grupo cardíaco/no coronario.
• 13,7 % en el grupo sistémico.

Pese a las enormes diferencias en mortalidad total, el resultado cardiovascular compuesto fue muy similar.

El reinfarto, en cambio, fue más frecuente entre quienes tenían un mecanismo cardíaco/coronario.

Después del ajuste, el riesgo de un nuevo infarto continuó siendo menor en los grupos cardíaco/no coronario y sistémico.

Esta es una distinción clínicamente relevante: dos grupos pueden mostrar una frecuencia semejante de eventos cardiovasculares globales, pero llegar a esos eventos mediante mecanismos completamente diferentes.

¿Y los infartos coronarios sin aterotrombosis?

La clasificación propuesta coloca dentro de un mismo gran grupo a los infartos aterotrombóticos y a los producidos por otros mecanismos primariamente coronarios.

Esto incluye entidades tan diferentes como la disección coronaria espontánea, la embolia coronaria, el vasoespasmo o la disfunción microvascular.

Los autores realizaron un análisis específico para explorar si esta agrupación tenía sentido.

A pesar de que los pacientes con mecanismos coronarios no aterotrombóticos eran más jóvenes y presentaban menos factores de riesgo cardiovascular, su evolución clínica fue globalmente comparable con la observada en los infartos aterotrombóticos.

Este hallazgo respalda conceptualmente la existencia de un gran endotipo cardíaco/coronario, aunque evidentemente el tratamiento específico pueda ser muy diferente según el mecanismo responsable.

El riesgo de muerte por cualquier causa fue similar entre los mecanismos coronarios aterotrombóticos y no aterotrombóticos.

¿Es mejor esta clasificación que hablar simplemente de infarto tipo 1 y tipo 2?

Probablemente esta sea la pregunta central del trabajo.

En un análisis comparativo, la clasificación basada en endotipos causales mostró mayor capacidad de discriminación y mejor ajuste del modelo para predecir mortalidad por cualquier causa al año que la clasificación de la cuarta definición universal basada en infarto tipo 1 versus tipo 2.

Esto no significa que haya llegado el momento de abandonar la definición universal.

Los propios investigadores plantean que una clasificación basada en el mecanismo podría complementarla, no necesariamente reemplazarla.

Decir “infarto tipo 2” describe una categoría diagnóstica. Decir que un paciente tuvo un infarto secundario a una taquiarritmia, una sepsis, una insuficiencia respiratoria o un mecanismo coronario específico intenta describir por qué ocurrió.

Y los resultados de este estudio sugieren que conocer ese “por qué” aporta información pronóstica adicional (1).

¿Qué dice el editorial que acompaña al estudio?

El trabajo fue acompañado en JAMA Cardiology por un editorial de Gjin Ndrepepa y Adnan Kastrati, que pone los resultados en perspectiva (2).

Los editorialistas consideran que el estudio tiene una base etiológica sólida y aporta información pronóstica valiosa.

Destacan además que sería la primera validación en una gran cohorte de esta clasificación del infarto basada en su etiología.

Pero introducen una advertencia importante: una clasificación más precisa desde el punto de vista etiológico no necesariamente se traduce en una mayor utilidad clínica.

Una clasificación puede servir para definir la etiología y la fisiopatología, orientar el camino diagnóstico, seleccionar el tratamiento o estimar el pronóstico.

Y no necesariamente la misma clasificación es la mejor para todos estos objetivos.

De hecho, los autores del editorial recuerdan que una clasificación mucho más simple, basada en la presencia o ausencia de elevación del segmento ST, continúa teniendo una enorme utilidad práctica porque ayuda a determinar el tipo y la urgencia del manejo.

Además, muchas de las estrategias terapéuticas actuales están sustentadas por ensayos clínicos realizados dentro de ese marco (2).

La nueva clasificación parece responder mejor una pregunta:

¿Por qué ocurrió este infarto?

Pero todavía no sabemos si permite responder mejor otra:

¿Qué debemos hacer de manera diferente con este paciente?

Para Ndrepepa y Kastrati, allí puede estar justamente el próximo paso.

Una clasificación más granular podría permitir desarrollar estudios específicamente dirigidos a establecer cuál es el manejo óptimo de los infartos cardíacos/no coronarios, sistémicos e indeterminados (2).

Las limitaciones del estudio

Este es un estudio observacional. Por lo tanto, no demuestra que utilizar esta clasificación para decidir los tratamientos pueda mejorar los resultados clínicos.

Además, los estudios coronarios y las técnicas intracoronarias avanzadas se realizaron cuando estaban clínicamente indicados y no sistemáticamente en todos los pacientes.

Algunos mecanismos coronarios podrían, por lo tanto, haber pasado inadvertidos.

El estudio se desarrolló dentro de un único sistema sanitario nacional.

Las diferencias entre países en disponibilidad de imágenes, estrategias diagnósticas, ensayos de troponina y criterios para indicar coronariografía podrían modificar la proporción de pacientes asignados a cada endotipo.

Finalmente, pese a la adjudicación realizada por especialistas, los autores reconocen que no puede descartarse cierta clasificación errónea entre verdadero infarto y lesión miocárdica aguda, especialmente en los grupos sistémico y cardíaco/no coronario.

La propuesta necesita, por lo tanto, validación externa antes de pensar en una modificación de las clasificaciones actuales.

Las conclusiones: ¿qué nos dejan este estudio y el editorial?

El trabajo pone números a un problema frecuente en la práctica clínica: no todos los infartos representan la misma enfermedad.

En 6.282 pacientes, casi el 85 % tuvo un mecanismo primariamente coronario, mientras que aproximadamente el 13 % presentó mecanismos cardíacos no coronarios o sistémicos.

Estos últimos pacientes eran mayores, tenían una carga diferente de comorbilidades y mostraron una mortalidad considerablemente mayor al año, aunque buena parte de ese exceso estuvo relacionada con causas no cardiovasculares.

Al mismo tiempo, la recurrencia del infarto fue mayor cuando existía un mecanismo primariamente coronario.

La propuesta, entonces, no consiste simplemente en agregar otra clasificación.

Consiste en incorporar explícitamente una pregunta que puede perderse detrás de la etiqueta “tipo 1” o “tipo 2”:

¿Cuál fue, concretamente, el mecanismo que produjo este infarto?

Los datos publicados en JAMA Cardiology sugieren que responder esa pregunta permite caracterizar mejor al paciente y aporta información pronóstica.

El editorial acompañante introduce, sin embargo, una segunda pregunta igualmente importante:

¿Conocer mejor ese mecanismo cambia lo que hacemos con el paciente?

Por ahora, no lo sabemos.

La clasificación por endotipos parece ordenar mejor la heterogeneidad etiológica del infarto y mostró un mejor desempeño para predecir mortalidad al año que la división tipo 1/tipo 2.

Pero todavía falta demostrar que utilizarla para seleccionar tratamientos conduzca a mejores resultados clínicos (1,2).

Quizás allí esté el principal aporte de esta propuesta: más que reemplazar inmediatamente la definición universal, puede permitir identificar grupos de pacientes más homogéneos sobre los cuales generar nueva evidencia.