Una pregunta frecuente, con menos evidencia de la que imaginamos

Pensemos en una situación habitual del consultorio.

Una persona de 75 años vive de manera independiente. Nunca tuvo un infarto ni un accidente cerebrovascular (ACV). No tiene diabetes ni demencia. Su presión arterial está razonablemente controlada y su LDL ronda los 125 o 130 mg/dL.

¿Tiene sentido iniciar una estatina?

A primera vista parece una pregunta sencilla. Las estatinas se encuentran entre los medicamentos mejor estudiados de la medicina cardiovascular y sabemos desde hace décadas que reducen el riesgo de eventos en personas con enfermedad cardiovascular establecida y en numerosos pacientes de alto riesgo.

Pero cuando hablamos específicamente de iniciar una estatina como prevención primaria después de los 70 o 75 años, la evidencia era considerablemente menor.

En los análisis agrupados de estudios previos, menos de 1 de cada 4 participantes tenía más de 70 años, y la evidencia era particularmente escasa después de los 75.

A esa edad, además, la pregunta cambia. No alcanza con saber si un medicamento puede evitar un infarto. Importa saber si ese beneficio finalmente se traduce en más años de vida independiente, sin demencia ni discapacidad.

En los adultos mayores, prevenir un evento cardiovascular y prolongar la vida independiente no necesariamente representan el mismo desenlace.

Para responder ambas preguntas se diseñó el ensayo STAREE (Statins in Reducing Events in the Elderly).

El ensayo tuvo además uno de los principales escenarios de la cardiología mundial: sus resultados fueron presentados el 29 de agosto de 2026, durante el ESC Congress 2026, y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

STAREE: casi 10.000 adultos mayores seguidos durante cerca de 6 años

STAREE fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en Australia.

Participaron 9.971 personas de 70 años o más que vivían en la comunidad y eran independientes. Para ingresar no podían tener antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica, diabetes, demencia ni otras enfermedades que limitaran sustancialmente su expectativa de vida.

Los participantes fueron asignados al azar a recibir atorvastatina 40 mg diarios o placebo: 4.984 y 4.987 personas, respectivamente.

La edad promedio fue de 74,7 años y el 51,9 % eran mujeres. Casi 60 % tenía entre 70 y 74 años; 25,1 %, entre 75 y 79; 11,2 %, entre 80 y 84; y 408 participantes, el 4,1 %, tenían 85 años o más.

La presión arterial promedio era 136/80 mmHg, el índice de masa corporal mediano era 27, el 46,3 % recibía antihipertensivos y solamente el 2,5 % fumaba.

Y aparece aquí un dato particularmente interesante: el LDL promedio al ingresar era de 127 mg/dL.

Un LDL de 127 mg/dL no significa necesariamente colesterol “normal”

STAREE no estudió una población seleccionada por presentar hipercolesterolemia marcada, pero tampoco sería correcto describir a sus participantes simplemente como personas “sin dislipidemia”. El ensayo excluyó enfermedad cardiovascular clínica, diabetes y demencia, pero no estableció como criterio general de exclusión la presencia de dislipidemia.

Además, las guías actuales no utilizan un único valor de LDL para decidir quién tiene indicación de tratamiento.

En prevención primaria, los objetivos de LDL y la intensidad de la intervención dependen fundamentalmente del riesgo cardiovascular global. La actualización ESC/EAS 2025 recomienda utilizar SCORE2-OP en las personas de 70 a 89 años sin enfermedad cardiovascular conocida para estimar ese riesgo.

Como referencia, los objetivos de LDL propuestos por ESC/EAS son:

• < 116 mg/dL en personas de bajo riesgo
• < 100 mg/dL en riesgo moderado
• < 70 mg/dL en alto riesgo
• < 55 mg/dL en muy alto riesgo

Un LDL de 127 mg/dL podía encontrarse por encima del objetivo recomendado dependiendo del riesgo cardiovascular individual de cada participante.

Por lo tanto, el dato relevante no es que los participantes tuvieran un colesterol “normal”, sino algo más preciso: eran adultos mayores sin enfermedad cardiovascular clínica ni diabetes, no seleccionados por presentar hipercolesterolemia marcada y con un LDL basal promedio de aproximadamente 127 mg/dL.

Dos preguntas diferentes para una misma intervención

El diseño del estudio refleja bien el dilema de tratar preventivamente a una persona mayor.

STAREE tuvo 2 desenlaces primarios.

El primero fue cardiovascular: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal o revascularización coronaria.

El segundo fue deliberadamente más amplio: muerte por cualquier causa, demencia o discapacidad física persistente. Los investigadores lo utilizaron como una medida de supervivencia libre de discapacidad.

Los participantes fueron seguidos durante una mediana de 5,9 años.

Las respuestas de STAREE a estas dos preguntas fueron diferentes: hubo menos eventos cardiovasculares, pero no una mayor supervivencia libre de discapacidad.

30 % menos riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores

Durante el seguimiento, el desenlace cardiovascular primario ocurrió en 297 participantes tratados con atorvastatina y 412 que recibieron placebo.

Las tasas fueron de 10,9 versus 15,5 eventos cada 1.000 personas-año, respectivamente.

El HR (Hazard Ratio) fue 0,70, lo que corresponde a una reducción relativa del riesgo del 30 % con atorvastatina.

La magnitud absoluta del beneficio también fue clínicamente relevante: el número necesario a tratar (NNT) fue 37 durante una mediana de 5,9 años.

En términos prácticos, fue necesario tratar a 37 adultos mayores durante aproximadamente 6 años para prevenir un evento cardiovascular mayor.

¿Qué eventos cardiovasculares se redujeron?

El resultado compuesto no cuenta toda la historia. Cuando se separan sus componentes se observa de dónde provino buena parte del beneficio.

Los infartos de miocardio fatales o no fatales fueron 79 con atorvastatina y 137 con placebo. El HR fue 0,57: una reducción relativa del riesgo del 43 %.

Las revascularizaciones coronarias fueron 110 versus 190. El HR fue 0,57, también equivalente a una reducción relativa del 43 %.

Cuando se consideró cualquier revascularización arterial, hubo 127 eventos con atorvastatina y 221 con placebo. El HR fue 0,56: una reducción relativa del riesgo del 44 %.

El efecto sobre el ACV fue considerablemente menor: hubo 122 eventos con atorvastatina y 138 con placebo. El HR fue 0,87, equivalente numéricamente a una reducción relativa del 13 %, pero el intervalo de confianza incluyó la ausencia de efecto.

Por lo tanto, este resultado aislado no permite afirmar que la atorvastatina haya reducido significativamente el riesgo de ACV.

Y hubo un dato particularmente importante: las muertes cardiovasculares fueron exactamente 74 en cada grupo. El HR fue 1: no hubo reducción relativa de la mortalidad cardiovascular.

El beneficio cardiovascular estuvo impulsado fundamentalmente por menos eventos no fatales, en especial infartos y procedimientos de revascularización, y no por una disminución demostrada de las muertes cardiovasculares.

¿Qué ocurrió con la supervivencia libre de discapacidad?

Aquí aparece la otra mitad de STAREE.

El compuesto de muerte por cualquier causa, demencia o discapacidad física persistente ocurrió en 637 participantes tratados con atorvastatina y 676 con placebo.

Las tasas fueron 21,6 versus 23 eventos cada 1.000 personas-año.

El HR fue 0,94, que numéricamente equivale a una reducción relativa del 6 %, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Por lo tanto, STAREE no demostró que la atorvastatina prolongue la supervivencia libre de discapacidad.

Una posible explicación está en aquello de lo que finalmente murieron los participantes: aproximadamente el 80 % de las muertes ocurridas durante el ensayo fueron de causa no cardiovascular.

En una población de 70, 75 u 80 años, prevenir un infarto no necesariamente modifica todas las demás enfermedades que determinan cuánto vive una persona y durante cuánto tiempo conserva su independencia.

¿Qué ocurrió con la mortalidad?

Tampoco se demostró una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa.

Murieron 395 participantes del grupo atorvastatina y 433 del grupo placebo. Las tasas fueron 13 versus 14,3 muertes cada 1.000 personas-año.

El HR fue 0,91, equivalente numéricamente a una reducción relativa del 9 %, pero el intervalo de confianza incluyó la ausencia de beneficio. Por lo tanto, no puede concluirse que la atorvastatina haya reducido la mortalidad total.

Para la muerte cardiovascular, las tasas fueron idénticas: 2,4 cada 1.000 personas-año en ambos grupos, con HR 1.

STAREE demuestra prevención de eventos cardiovasculares mayores. No demuestra prolongación de la vida.

¿Y la demencia?

Esta era otra de las preguntas especialmente relevantes del ensayo.

Durante años, una de las preocupaciones alrededor del tratamiento con estatinas fue la posibilidad de un efecto negativo sobre la cognición.

En STAREE se diagnosticaron 290 casos de demencia con atorvastatina y 280 con placebo.

Las tasas fueron de 10,6 versus 10,3 casos cada 1.000 personas-año. El HR fue 1,03, es decir, una diferencia relativa numérica del 3 % en sentido de mayor riesgo, pero sin evidencia estadística de un aumento real.

STAREE no demuestra que las estatinas prevengan la demencia, pero tampoco encontró evidencia de que la atorvastatina aumente su incidencia durante aproximadamente 6 años.

Discapacidad física y hospitalizaciones

La discapacidad física persistente apareció en 60 participantes con atorvastatina y 80 con placebo.

El HR fue 0,74, que corresponde numéricamente a una reducción relativa del 26 %. Sin embargo, el intervalo de confianza fue 0,53 a 1,04, por lo que tampoco puede afirmarse un beneficio estadísticamente demostrado.

Las hospitalizaciones por cualquier causa fueron prácticamente idénticas: 2.744 con atorvastatina y 2.771 con placebo, con HR 0,99, sin evidencia de beneficio.

El efecto sobre el LDL: una diferencia neta de aproximadamente 31 mg/dL

Al comenzar el ensayo, el LDL promedio era aproximadamente 127 mg/dL.

Al finalizar el seguimiento había disminuido en promedio 48 mg/dL en el grupo atorvastatina, mientras que también descendió 16 mg/dL en el grupo placebo.

La diferencia neta en la reducción del LDL entre ambos grupos fue de aproximadamente 31 mg/dL.

Este punto es importante para interpretar STAREE. El beneficio cardiovascular no apareció exclusivamente en personas con hipercolesterolemia marcada.

Además, el efecto cardiovascular fue globalmente consistente en los subgrupos definidos según LDL basal, presión arterial, índice de masa corporal y función renal.

Y aparece un dato particularmente relevante cuando hablamos de edad: la reducción de eventos pareció mantenerse tanto entre quienes tenían 70 a 74 años como entre aquellos de 75 años o más.

STAREE no encontró una señal clara de que el beneficio cardiovascular de la atorvastatina desaparezca simplemente al superar los 75 años.

¿Qué pasó con los efectos adversos?

La seguridad era una parte fundamental de la pregunta.

Los adultos mayores suelen recibir más medicamentos, tienen mayor riesgo de interacciones farmacológicas y presentan cambios en la farmacocinética asociados con la edad. El posible beneficio cardiovascular debía evaluarse junto con los potenciales daños.

Los eventos adversos graves ocurrieron en el 2,7 % de ambos grupos.

Sin embargo, algunos eventos considerados médicamente importantes fueron más frecuentes con la atorvastatina.

Los efectos adversos musculoesqueléticos ocurrieron en 1,1 % con atorvastatina versus 0,9 % con placebo; los hepatobiliares, en 1,4 % versus 0,3 %; y los relacionados con diabetes, en 1,1 % versus 0,7 %, respectivamente.

Los eventos graves dentro de estas categorías fueron infrecuentes.

Además, un evento adverso o un perfil de efectos secundarios considerado inaceptable llevó a suspender el tratamiento asignado en 7,2 % de quienes recibían atorvastatina y 6,1 % de quienes recibían placebo.

A los 5 años, poco más de la mitad seguía tomando la atorvastatina asignada

Hay un dato menos espectacular que el descenso de infartos, pero particularmente interesante para la práctica cotidiana: mantener durante años un tratamiento preventivo no fue sencillo.

Entre quienes fueron asignados a atorvastatina, seguían tomando la medicación:

• 80,2 % al año
• 66,1 % a los 3 años
• 55,6 % a los 5 años

Al mismo tiempo ocurrió el fenómeno contrario en el grupo placebo. Algunos participantes comenzaron a recibir una estatina indicada por su médico fuera del protocolo.

Al quinto año, el uso de estatinas abiertas había llegado al 19,4 % en el grupo placebo, frente al 9,4 % del grupo originalmente asignado a atorvastatina.

Es decir, con el paso del tiempo los tratamientos de ambos grupos se fueron acercando: algunos participantes asignados a atorvastatina la abandonaron y algunos asignados a placebo comenzaron una estatina.

Aun con este acercamiento entre los tratamientos de ambos grupos, el análisis por intención de tratar mostró una reducción del 30 % del riesgo relativo del desenlace cardiovascular primario.

Entonces, ¿estatinas para todos después de los 70 años?

Esta no es la conclusión de STAREE.

El ensayo estudió una población concreta: personas de 70 años o más que vivían de manera independiente y no tenían enfermedad cardiovascular clínica, diabetes, demencia ni enfermedades que limitaran sustancialmente su expectativa de vida.

Además, el 98,3 % de los participantes eran blancos, una característica importante cuando pensamos hasta dónde pueden generalizarse sus resultados.

El LDL promedio de 127 mg/dL tampoco debe interpretarse aisladamente como “normal” o “anormal”. Según las guías ESC/EAS actuales, en una persona de 70 años o más el LDL debe interpretarse dentro de su riesgo cardiovascular global, estimado mediante SCORE2-OP y eventualmente refinado mediante modificadores de riesgo.

Durante años, buena parte de las decisiones sobre prevención primaria después de los 70 o 75 años se apoyaron en extrapolaciones de estudios realizados principalmente en personas más jóvenes. STAREE estudió específicamente esta etapa de la vida y encontró una reducción clínicamente relevante de eventos cardiovasculares.

La otra mitad del mensaje es igualmente importante: esa reducción no se tradujo, durante aproximadamente 6 años, en menos mortalidad, menos demencia ni mayor supervivencia libre de discapacidad.

¿Qué nos deja el ensayo STAREE?

STAREE aporta una pieza de evidencia que faltaba en la prevención cardiovascular.

En 9.971 adultos de 70 años o más, relativamente saludables e independientes, el uso de atorvastatina 40 mg diarios redujo 30 % el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores durante una mediana de 5,9 años.

Se produjeron 297 eventos con atorvastatina frente a 412 con placebo y fue necesario tratar a 37 personas durante aproximadamente 6 años para prevenir un evento cardiovascular mayor.

El beneficio estuvo impulsado principalmente por eventos no fatales. El riesgo relativo de infarto disminuyó 43 % y el de revascularización coronaria también 43 %.

No se demostró, en cambio, una reducción significativa del accidente cerebrovascular, la mortalidad cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa.

Una de las principales enseñanzas de STAREE es que reducir los eventos cardiovasculares no necesariamente equivale a prolongar la vida o la vida independiente.

Atorvastatina tampoco mejoró significativamente el compuesto de muerte, demencia o discapacidad física persistente.

El estudio tampoco debe leerse como una demostración de beneficio en “personas mayores con colesterol normal”. El LDL basal promedio fue 127 mg/dL, y las guías actuales establecen objetivos diferentes según el riesgo cardiovascular: aproximadamente <116 mg/dL en bajo riesgo, <100 mg/dL en riesgo moderado, <70 mg/dL en alto riesgo y <55 mg/dL en muy alto riesgo.

STAREE no convierte a los 70 años en una indicación automática para iniciar una estatina. Sí ofrece números mucho más sólidos para discutir esa decisión con cada paciente.

La decisión continúa requiriendo considerar el riesgo cardiovascular individual, el beneficio absoluto esperado, la expectativa de vida, la funcionalidad, las comorbilidades, la polifarmacia y las preferencias individuales.