El peso de la enfermedad coronaria y el rol histórico de los betabloqueantes

El infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares causan más de 17.9 millones de muertes anuales en el mundo, lo que equivale al 32% de todas las defunciones.

En Argentina, el Ministerio de Salud estima que alrededor de 100.000 personas sufren un infarto cada año, con una mortalidad hospitalaria cercana al 10%, cifra que aumenta considerablemente en los mayores de 75 años.

Desde la década de 1980, los betabloqueantes se incorporaron como terapia estándar tras un infarto, basados en estudios que demostraban reducciones significativas en la mortalidad y en la incidencia de arritmias ventriculares. Sin embargo, aquellos ensayos se realizaron en una época muy distinta: antes de la disponibilidad generalizada de angioplastia primaria, stents, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de mineralocorticoides y estatinas de alta potencia.

Hoy en día, el manejo del infarto ha cambiado radicalmente.

La reperfusión temprana, la revascularización completa y la terapia farmacológica moderna han reducido de manera drástica el riesgo de muerte y complicaciones. En este nuevo escenario, surge una pregunta clave: ¿sigue siendo necesario indicar betabloqueantes a todos los pacientes post-infarto, incluso a aquellos con fracción de eyección preservada?

El estudio REBOOT: probando los betabloqueantes en una población de riesgo

El ensayo clínico REBOOT (Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction) se diseñó para responder esta pregunta.

Para esto, en España e Italia llevaron adelante un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico.

Incluyeron 8.505 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (con o sin elevación del segmento ST). Todos tenían fracción de eyección ventricular izquierda mayor al 40%, es decir, función cardíaca conservada o levemente reducida.

Se los asignó aleatoriamente a recibir tratamiento con betabloqueantes (principalmente bisoprolol, metoprolol o carvedilol), versus no recibir betabloqueantes. Se los siguió en promedio 3.7 años.

De base, la gran mayoría recibió reperfusión y revascularización completa, además de terapia estándar contemporánea (estatinas, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antiagregantes).

El resultado primario medido fue un compuesto de muerte por cualquier causa, reinfarto o internación por insuficiencia cardíaca.

# La población.

La edad promedio de los participantes fue de 61.3 años, y el 19.3% eran mujeres.

El 51.9% de los pacientes presentaba hipertensión, el 21.4% diabetes mellitus, el 51.4% dislipidemia, el 44.8% tabaquismo activo, el 9.5% había sufrido un infarto de miocardio previo y el 12.1% recibía tratamiento con betabloqueantes antes de la hospitalización índice.

Al alta, el 97.9% de los pacientes recibía doble antiagregación plaquetaria, el 98.4% estatinas y el 75% inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II.

El 50.9% de los pacientes presentó un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y el 49.1% un IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST).

El 25.9% de los pacientes presentó enfermedad multivaso. El procedimiento de revascularización más frecuente fue la intervención coronaria percutánea con implante de stent (en el 92.1 % de los pacientes). Se logró una revascularización completa en el 88.2% de los pacientes.

Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?

# Incidencia del evento primario (muerte por cualquier causa, reinfarto o internación por insuficiencia cardíaca).

Al analizar los resultados primarios:

• Grupo betabloqueantes: 22.5 eventos por 1.000 personas-año (316 casos).
• Grupo control: 21.7 eventos por 1.000 personas-año (307 casos).

La razón de probabilidades (HR, razón de probabilidades) entre el grupo betabloqueantes y el grupo control fue de 1.04.

No se observaron diferencias significativas en los objetivos secundarios:

• Mortalidad por cualquier causa, HR 1,06. Es decir, hubo un 6% más de mortalidad por cualquier causa en el grupo betabloqueantes, algo no estadísticamente significativo.
• Reinfarto, HR 1.01.
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca: HR 0.89.

En términos de seguridad, tampoco se encontraron diferencias relevantes en la tasa de eventos adversos.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este ensayo?

Los resultados del REBOOT ponen en duda la práctica de casi 4 décadas de indicar betabloqueantes de manera sistemática tras un infarto, al menos en pacientes con función ventricular conservada.

Las razones de la falta de beneficio parecen claras: el contexto actual de cardiología, con angioplastias primarias casi universales, uso extendido de estatinas de alta intensidad, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de mineralocorticoides, ha disminuido el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita, que eran precisamente los eventos que los betabloqueantes prevenían en los estudios históricos.

Un grupo de pacientes podría tener beneficios

Aunque el resultado global fue negativo, un análisis exploratorio mostró que los pacientes con fracción de eyección moderadamente reducida (< 50%) podrían tener cierto beneficio. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela: el número de pacientes en este subgrupo fue limitado, y los intervalos de confianza fueron amplios.

De este modo, el REBOOT no cierra completamente la puerta a los betabloqueantes, sino que sugiere una utilización más selectiva, reservada para subgrupos con mayor riesgo.