La mirada de los otros

Laura tiene 47 años y vive con obesidad desde hace casi dos décadas.

Hace meses que nota disnea al subir escaleras y cifras elevadas de presión arterial, pero sigue postergando la consulta. No teme recibir un diagnóstico. Teme volver a sentirse juzgada.

No teme recibir un diagnóstico. Teme volver a sentirse juzgada.

Recuerda perfectamente la última visita médica. Antes de preguntarle por qué consultaba, el profesional miró la balanza y le dijo: “Si no deja de comer, ningún tratamiento va a funcionar.”

Nadie le preguntó por sus múltiples intentos para bajar de peso, por los trastornos del sueño, la ansiedad, los medicamentos que recibía ni por las dificultades económicas que condicionaban su alimentación.

Salió con una dieta fotocopiada y la sensación de que el problema era ella.

Nunca volvió.

Esta historia ficticia refleja una experiencia frecuente. Para millones de personas, el mayor obstáculo para recibir atención no siempre es la obesidad, sino el estigma asociado a ella (1).

El estigma en números

La obesidad constituye una de las enfermedades crónicas de mayor crecimiento en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1.000 millones de personas viven actualmente con obesidad, incluyendo aproximadamente 880 millones de adultos y 159 millones de niños y adolescentes.

Desde 1990, su prevalencia se duplicó en los adultos y se cuadruplicó entre niños y adolescentes (4).

El exceso de tejido adiposo no es la única carga que enfrentan estos pacientes.

Entre el 40 y el 50 % de los adultos con obesidad refiere haber sufrido discriminación relacionada con su peso en algún momento de su vida.

En las personas con obesidad grave, la prevalencia supera el 60 %, mientras que las mujeres experimentan estas situaciones con una frecuencia significativamente mayor que los hombres (1).

El problema comienza temprano.

El acoso relacionado con el peso constituye una de las formas más frecuentes de bullying en niños y adolescentes con obesidad y se asocia con mayor riesgo de ansiedad, depresión, baja autoestima, trastornos de la conducta alimentaria y persistencia de la obesidad durante la vida adulta (1).

La discriminación continúa en la adultez. Se ha documentado en el ámbito laboral, con menores posibilidades de contratación y ascenso, salarios inferiores —especialmente en mujeres—, relaciones interpersonales y, de manera particularmente preocupante, en el sistema sanitario (1,2).

A diferencia de otras formas de discriminación, el estigma relacionado con el peso continúa siendo ampliamente aceptado.

Incluso suele justificarse como una estrategia para promover hábitos saludables, pese a que la evidencia demuestra exactamente lo contrario (1,2).

Del prejuicio al problema de salud pública

Durante décadas predominó la idea de que avergonzar a las personas por su peso podía estimular cambios de conducta.

Hoy sabemos que ocurre exactamente lo contrario.

La evidencia acumulada durante las últimas 2 décadas demuestra que el estigma relacionado con el peso deteriora la salud física y mental, dificulta el tratamiento de la obesidad, reduce la utilización de los servicios sanitarios y aumenta las desigualdades en salud (1-4).

Este cambio conceptual acompaña la evolución del conocimiento sobre la obesidad.

Actualmente se reconoce como una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, resultado de la interacción entre factores genéticos, neuroendocrinos, metabólicos, psicológicos, ambientales y sociales.

El peso corporal está regulado por mecanismos homeostáticos y hedónicos que escapan, en gran medida, al control voluntario.

Sin embargo, buena parte de la sociedad continúa interpretando la obesidad como una consecuencia casi exclusiva de la falta de voluntad.

En 2020, el Consenso Internacional para poner fin al estigma de la obesidad, publicado en Nature Medicine y respaldado por más de un centenar de organizaciones científicas y de pacientes, afirmó que la discriminación relacionada con el peso constituye una de las principales barreras para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.

Responsabilizar moralmente a las personas por su peso contradice el conocimiento científico actual.

El documento sostiene que esa mirada favorece prácticas discriminatorias que empeoran los resultados clínicos (2).

Dos años después, Brown y colaboradores publicaron en eClinicalMedicine una de las revisiones más completas sobre el tema.

Tras analizar décadas de evidencia, concluyeron que el estigma relacionado con el peso es ubicuo, persistente y capaz de producir consecuencias medibles sobre la salud física, la salud mental, la calidad de vida y la utilización de los servicios sanitarios.

El estigma no constituye únicamente un problema social o ético: es un verdadero problema de salud pública.

¿Qué entendemos por estigma relacionado con el peso?

Los términos estereotipo, prejuicio, estigma y discriminación suelen utilizarse como sinónimos, aunque describen etapas diferentes de un mismo proceso (1).

Los estereotipos son creencias simplificadas que presentan a las personas con obesidad como perezosas, poco disciplinadas, carentes de autocontrol o responsables de su enfermedad.

Cuando estos estereotipos generan una valoración negativa aparecen los prejuicios.

Finalmente, esos prejuicios se traducen en discriminación.

Esa discriminación puede expresarse mediante conductas concretas como recibir una atención médica de menor calidad, sufrir bullying, tener menos oportunidades laborales o ser excluidos socialmente (1,2).

El estigma relacionado con el peso engloba todo este proceso y representa una forma de devaluación social profundamente arraigada en numerosas culturas.

Lejos de limitarse a experiencias individuales, constituye un fenómeno estructural.

Atraviesa la educación, el empleo, los medios de comunicación, las políticas públicas y los sistemas de salud (1,4).

El estigma también existe dentro del sistema sanitario

Uno de los hallazgos más preocupantes de la literatura es que el estigma relacionado con el peso también está presente entre los profesionales de la salud.

Médicos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos y estudiantes de ciencias de la salud pueden compartir, de manera consciente o inconsciente, muchos de los mismos estereotipos que existen en la población general (1,2).

Los sesgos hacia las personas con obesidad aparecen de manera consistente en prácticamente todas las profesiones sanitarias evaluadas.

Los pacientes suelen ser percibidos como poco adherentes, desmotivados, “difíciles” o responsables de su propia enfermedad, percepciones que condicionan la relación médico-paciente y la toma de decisiones clínicas (1).

Las consecuencias son concretas. Las consultas suelen ser más breves, se profundiza menos la historia clínica y parte de los síntomas se atribuye automáticamente al exceso de peso.

Este fenómeno se conoce como diagnostic overshadowing o ensombrecimiento diagnóstico.

Consiste en asumir que la obesidad explica todos los síntomas del paciente, retrasando el diagnóstico de otras enfermedades potencialmente graves. El resultado es un diagnóstico más tardío y, en ocasiones, un peor pronóstico (1).

La discriminación también repercute sobre la medicina preventiva. Las personas con obesidad participan con menor frecuencia en programas de pesquisa, realizan menos mamografías, citologías cervicales y otros estudios preventivos, en parte por experiencias previas negativas durante la atención sanitaria (1,2).

El estigma no solo hiere: también puede retrasar diagnósticos y reducir oportunidades de prevención.

A ello se suman barreras estructurales: balanzas con capacidad insuficiente, manguitos para presión arterial inadecuados, camillas o resonadores con límites de peso, sillas incómodas y batas que no contemplan distintos tamaños corporales.

Estos detalles transmiten un mensaje implícito de exclusión y refuerzan la percepción de que el sistema de salud no está preparado para atender adecuadamente a estas personas (1).

Cuando el estigma se convierte en enfermedad

Quizás el hallazgo más importante de la evidencia disponible sea haber demostrado que el estigma no favorece el descenso de peso.

La vergüenza no es una intervención terapéutica.

Durante décadas predominó la idea de que la vergüenza podía actuar como un estímulo para modificar hábitos. Sin embargo, numerosos estudios longitudinales muestran exactamente lo contrario: quienes experimentan discriminación relacionada con el peso tienen mayor probabilidad de ganar peso con el tiempo, recuperar el peso perdido y presentar peores resultados clínicos (1,2).

Las consecuencias psicológicas son consistentes. El estigma se asocia con mayor prevalencia de ansiedad, depresión, baja autoestima, insatisfacción corporal, estrés percibido y peor calidad de vida.

También aumenta el riesgo de alimentación emocional, pérdida del control alimentario y episodios de atracones (1,3).

El miedo al juicio social lleva a muchas personas a evitar gimnasios, clubes, natatorios o incluso caminar en espacios públicos.

La reducción de la actividad física y el aislamiento social terminan reforzando las mismas conductas que el estigma pretendía modificar (1).

El estigma internalizado: cuando el prejuicio cambia de lugar

Una de las contribuciones más importantes de la literatura reciente es el concepto de estigma internalizado o weight bias internalization.

Ocurre cuando las personas dejan de percibir el prejuicio como algo externo y comienzan a asumir que realmente merecen esas valoraciones negativas.

La culpa, la vergüenza y el fracaso pasan a formar parte de su propia identidad.

Este fenómeno se asocia de manera independiente con mayor depresión, ansiedad, peor autoestima, peor calidad de vida y mayor frecuencia de trastornos alimentarios, incluso después de ajustar por el índice de masa corporal.

Es decir, dos personas con el mismo IMC pueden experimentar consecuencias muy diferentes según el grado de estigma que hayan internalizado (1).

Actualmente este proceso se entiende como un círculo vicioso.

La discriminación genera estrés; el estrés favorece la alimentación emocional, los atracones, la disminución de la actividad física y el aislamiento social; estas conductas aumentan la probabilidad de ganar peso, lo que expone nuevamente a la persona a nuevas experiencias de discriminación (1,4).

Lejos de motivar cambios saludables, el estigma termina perpetuando la enfermedad.

¿Puede el estigma modificar la biología?

Los efectos del estigma tampoco se limitan al plano psicológico.

La exposición crónica al estrés activa el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, aumentando la secreción de cortisol.

El estrés crónico puede convertirse en una vía biológica entre discriminación y deterioro cardiometabólico.

Esta respuesta favorece la hiperfagia inducida por estrés, incrementa la preferencia por alimentos de alta densidad energética, promueve la acumulación de grasa visceral y contribuye a la resistencia a la insulina y a la inflamación crónica de bajo grado (1).

Además, el estrés modifica circuitos cerebrales relacionados con la recompensa y el control de la ingesta, reforzando respuestas alimentarias automáticas frente a estímulos emocionales y dificultando el mantenimiento del descenso de peso (1,2).

Aunque la mayor parte de la evidencia es observacional, estos mecanismos ofrecen una explicación biológicamente plausible de cómo el estigma podría contribuir al deterioro cardiometabólico observado en numerosos estudios (1).

La World Obesity Federation propone considerar el estigma relacionado con el peso como un verdadero determinante social de la salud.

Esto implica reconocerlo como un factor capaz de influir sobre el riesgo de enfermedad, la calidad de vida y la expectativa de vida (4).

Mucho más que salud mental: un problema que atraviesa todo el sistema

El estigma relacionado con el peso suele interpretarse como un problema exclusivamente psicológico. La evidencia demuestra que sus consecuencias son mucho más amplias.

Las personas que experimentan discriminación presentan mayores niveles de estrés percibido, peor calidad del sueño, mayor discapacidad funcional, peor calidad de vida y una percepción más negativa de su estado de salud, independientemente del índice de masa corporal (1).

El estigma afecta la salud mental, la salud física, el acceso al sistema sanitario y la calidad de la atención.

Diversos estudios también encontraron asociaciones con mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular e incluso mayor mortalidad.

Aunque la mayor parte de esta evidencia es observacional y no permite establecer una relación causal definitiva, los mecanismos fisiopatológicos y conductuales descritos hacen plausible esa asociación (1).

Donde la evidencia resulta más consistente es en el impacto sobre el acceso a la atención médica.

Cada consulta evitada representa una oportunidad perdida.

Las personas que han sufrido discriminación relacionada con el peso consultan menos, retrasan controles preventivos, participan con menor frecuencia en programas de pesquisa y abandonan tratamientos con mayor facilidad (1,2).

Cada consulta evitada representa una oportunidad perdida para diagnosticar precozmente hipertensión, diabetes, cáncer o enfermedad cardiovascular.

Más allá del consultorio: el estigma estructural

El estigma relacionado con el peso no depende únicamente de las actitudes individuales. También está incorporado en las instituciones y en la forma en que la sociedad responde a la obesidad.

Este estigma estructural se expresa en campañas de salud que culpabilizan a las personas, políticas públicas centradas exclusivamente en la responsabilidad individual, barreras para acceder a tratamientos eficaces, infraestructura sanitaria inadecuada y mensajes de los medios de comunicación que perpetúan estereotipos negativos (1,2,4).

El estigma también puede estar incorporado en la arquitectura, las políticas, las imágenes y los mensajes institucionales.

Las imágenes utilizadas para ilustrar noticias sobre obesidad constituyen un ejemplo clásico: cuerpos sin rostro, primeros planos del abdomen o personas consumiendo comida rápida.

Estas representaciones reducen a la persona a su enfermedad y favorecen la deshumanización (2,4).

La revisión sistemática publicada en The Lancet Regional Health – Americas, que incluyó 46 estudios realizados en América Latina y el Caribe, confirma que el problema también afecta a nuestra región.

La discriminación por peso también atraviesa los sistemas de salud latinoamericanos.

Los trabajos describen experiencias reiteradas de discriminación en el ámbito sanitario, educativo, laboral y familiar, y destacan la necesidad de desarrollar políticas específicas para reducir el estigma en los sistemas de salud latinoamericanos (3).

¿Cómo reducir el estigma?

La buena noticia es que el estigma puede modificarse.

El primer paso consiste en reconocer que los sesgos hacia la obesidad existen y que ningún profesional está completamente exento de ellos (1,2).

Reconocer el sesgo es el primer paso para dejar de reproducirlo.

La educación basada en la fisiopatología de la obesidad, el entrenamiento en comunicación y la reflexión sobre los propios prejuicios reducen parcialmente estos sesgos, especialmente cuando se acompañan de cambios organizacionales (1).

El lenguaje también importa.

El consenso internacional recomienda utilizar expresiones centradas en la persona, como “persona con obesidad”, en lugar de definir al individuo por su enfermedad.

Más que una cuestión semántica, el lenguaje centrado en la persona fortalece la relación terapéutica y reduce la deshumanización.

La atención sanitaria también debe adaptarse físicamente a esta población: balanzas adecuadas, manguitos de distintos tamaños, camillas resistentes, sillas confortables y equipamiento apropiado forman parte de una atención de calidad, no de una consideración especial (1).

Por último, el abordaje clínico debe abandonar definitivamente la culpabilización.

Explorar la historia ponderal aporta mucho más valor que cualquier juicio moral sobre los hábitos.

Indagar sobre los intentos previos de descenso de peso, el sueño, la salud mental, la medicación, los determinantes sociales y las expectativas del paciente permite construir una atención más segura, más respetuosa y más efectiva.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

Durante mucho tiempo la medicina concentró sus esfuerzos en tratar el exceso de tejido adiposo. Hoy sabemos que existe otro objetivo terapéutico igualmente importante: el estigma relacionado con el peso.

Reducir el estigma también forma parte del tratamiento basado en evidencia.

La evidencia demuestra que la discriminación deteriora la salud mental, favorece conductas poco saludables, dificulta el acceso al sistema sanitario, debilita la relación médico-paciente y puede contribuir a perpetuar la propia obesidad mediante mecanismos psicológicos, conductuales y probablemente biológicos (1-4).

Mientras las personas con obesidad continúen sintiéndose culpables antes que comprendidas, seguiremos perdiendo oportunidades diagnósticas, debilitando la adherencia y ofreciendo una atención de menor calidad.

Reducir el estigma no constituye una concesión ideológica ni una cuestión de corrección política.

Es, simplemente, practicar medicina basada en evidencia.