Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) se define clásicamente por sus síntomas motores: bradicinesia, rigidez, temblor e inestabilidad postural, pero los síntomas no motores son los que a menudo generan la mayor carga de la enfermedad.

Entre estos, el dolor destaca por su alta prevalencia —hasta el 80%— y por estar frecuentemente subdiagnosticado y tratado de forma insuficiente en la práctica clínica.

La investigación contemporánea ha revelado que el dolor en la EP no es meramente una consecuencia de la tensión musculoesquelética, sino que involucra mecanismos multifactoriales como la sensibilización central, el procesamiento sensorial alterado y la disfunción de vías dopaminérgicas y no dopaminérgicas.

Tipos de dolor en la enfermedad de Parkinson

Los marcos de clasificación modernos, como el Sistema de Clasificación del Dolor en la Enfermedad de Parkinson (PD-PCS), agrupan los síndromes de dolor según mecanismos nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.

Dolor Nociceptivo

Surge de la activación de nociceptores periféricos por daño tisular real o potencial y es el mecanismo más común en la EP.

• Dolor Musculoesquelético: Afecta entre el 40% y el 90% de los pacientes. Se deriva de la rigidez, la bradicinesia y las anomalías posturales que aumentan el estrés mecánico en articulaciones y músculos, especialmente en hombros, cadera y espalda baja. Interesantemente, el dolor crónico en múltiples sitios musculoesqueléticos se ha identificado como un factor de riesgo prodrómico para el desarrollo posterior de EP.
• Dolor Distónico: Caracterizado por contracciones musculares sostenidas e involuntarias que provocan posturas anormales. Es especialmente prominente durante los periodos “OFF” de la medicación o en las primeras horas de la mañana —distonía matutina—. El dolor suele ser desproporcionado a la visibilidad del movimiento y se vincula con la disfunción de los ganglios basales en el control inhibitorio motor.

El dolor musculoesquelético es el tipo más común, relacionado con la rigidez y las anomalías posturales, y puede ser incluso un síntoma prodrómico de la enfermedad.

Dolor Neuropático

Se estima que el 20-25% de los pacientes experimentan características neuropáticas.

• Dolor Radicular: Resulta de la compresión de raíces nerviosas espinales, a menudo exacerbada por deformidades axiales o rigidez parkinsoniana.
• Neuropatía de Fibras Pequeñas (SFN): Se asocia con síntomas de ardor o entumecimiento en las extremidades inferiores. Los mecanismos propuestos incluyen la deficiencia de vitamina B12, disfunción mitocondrial y el depósito de α-sinucleína en los nervios periféricos.

Dolor Nociplástico y Central

Este tipo de dolor surge de una nocicepción alterada sin evidencia clara de daño tisular o lesión del sistema somatosensorial.

• Dolor Central: Afecta al 4-10% de los pacientes. Se describe como una sensación difusa de ardor, calambre o apuñalamiento que puede involucrar extremidades, cara o incluso áreas viscerales y genitales. A diferencia de los síndromes de dolor central post-ictus, el dolor central en la EP no requiere una lesión estructural visible y presenta una somatotopía variable.
• Acatisia y otros síntomas: La inquietud interna persistente —acatisia— y el síndrome de piernas inquietas (RLS) contribuyen significativamente al malestar general y pueden ser interpretados como dolorosos por el paciente.

El dolor central en la Enfermedad de Parkinson es una entidad única, distinta de otros síndromes de dolor central, caracterizada por sensaciones difusas sin lesiones estructurales visibles.

Fisiopatología: Bases Neuroanatómicas y Neuroquímicas

El procesamiento del dolor en la EP involucra una red distribuida conocida como la “matriz del dolor”, que integra aspectos sensoriales, afectivos y cognitivos.

Estructuras implicadas

• Corteza Somatosensorial (S1, S2): Codifica la intensidad y localización del estímulo. En la EP, presenta un procesamiento alterado que distorsiona la percepción.
• Corteza Cingulada Anterior (ACC) e Ínsula: Involucradas en la valoración afectivo-emocional. La ACC muestra una activación alterada, lo que indica una modulación descendente disfuncional.
• Tálamo: Centro de relevo principal para la información nociceptiva. Presenta cambios estructurales y funcionales en la EP que comprometen la integridad de las señales de dolor.
• Amígdala: Asigna importancia emocional al dolor. Su neurodegeneración en la EP contribuye a la angustia emocional asociada al síntoma.
• Ganglios Basales: Modulan no solo el control motor, sino también el “filtrado” de señales sensoriales. Su desregulación altera la salida tálamocortical y amplifica las señales de dolor.
• Sustancia Gris Periacueductal (PAG): Clave en la modulación descendente del dolor. Su disfunción impide el control inhibitorio normal sobre las neuronas nociceptivas espinales.

Sistemas de Neurotransmisores

El dolor en la EP es el resultado de un profundo desequilibrio neuroquímico.

• Dopamina: La degeneración nigroestriatal altera los circuitos de los ganglios basales. El estado “OFF” se asocia con hipoactivación en áreas de procesamiento de dolor como la ínsula y la ACC. La señalización a través de receptores D2 en el estriado es crucial para modular los umbrales nociceptivos.
• Glutamato: La excitotoxicidad mediada por receptores NMDA contribuye a la amplificación del dolor y a la sensibilización central.
• Serotonina (5-HT): Proviene de los núcleos del rafe y controla la inhibición descendente. En la EP, se ha observado una disminución en la unión del transportador de serotonina (SERT) vinculada a puntuaciones de dolor más altas.
• Noradrenalina: La degeneración temprana del locus coeruleus reduce su disponibilidad, promoviendo la sensibilización espinal al perderse el control inhibitorio mediado por receptores α2-adrenérgicos.
• Sistema Opioide Endógeno: Se han reportado alteraciones en la densidad y disponibilidad de receptores µ, δ y κ en estructuras límbicas y ganglios basales, lo que sugiere una falla en los sistemas analgésicos naturales del cuerpo.

El dolor en la EP es el resultado de un profundo desequilibrio neuroquímico.

Percepción del Dolor y Anomalías Sensoriales

Los pacientes con EP presentan de manera consistente umbrales de dolor y tolerancia reducidos en comparación con controles sanos.

Estas anomalías son evidentes en modalidades térmicas, eléctricas y de presión, y están presentes incluso en pacientes en etapas tempranas o sin dolor clínico previo, lo que sugiere una disfunción prodrómica.

El tratamiento dopaminérgico solo restaura parcialmente estos umbrales.

La sensibilización central y la reducción de los umbrales de dolor son hallazgos constantes en estudios experimentales y de neuroimagen en esta población.

Evaluación Clínica y Desafíos Diagnósticos

La evaluación se complica por la subjetividad y la fluctuación de los síntomas.

• Herramientas: La King’s Parkinson’s Disease Pain Scale (KPPS) es la primera escala específica para la EP, evaluando dominios como dolor musculoesquelético, crónico, relacionado con fluctuaciones, nocturno y neuropático.
• Desafíos: Es vital distinguir el dolor relacionado con la EP del dolor no relacionado —comórbido—. La relación temporal con el inicio de la EP y la correlación con los estados “ON/OFF” son claves diagnósticas. Además, trastornos del ánimo como la ansiedad y la depresión exacerban la percepción del dolor.

Estrategias de Tratamiento

El manejo debe ser multidisciplinar e individualizado, basándose en el fenotipo del dolor.

Abordajes Farmacológicos

• Terapias Dopaminérgicas: Son el pilar central para el dolor musculoesquelético, distónico y asociado a fluctuaciones. La optimización de la levodopa reduce el dolor durante los periodos “OFF”.
• Agentes no dopaminérgicos: Los AINE y el paracetamol tienen evidencia limitada en EP, pero se usan para dolor nociceptivo. Para casos refractarios, se pueden considerar opioides como oxicodona-naloxona de liberación prolongada, aunque con precaución por el riesgo de aumentar la acinesia.
• Neuropatía: Se utilizan gabapentinoides —gabapentina, pregabalina— y antidepresivos —SNRIs, SSRIs, tricíclicos— que actúan modulando las vías centrales del dolor.
• Toxina Botulínica: Es una opción reconocida para síndromes de dolor focal como la distonía.

El manejo debe ser multidisciplinar e individualizado, basándose en el fenotipo del dolor.

Abordajes No Farmacológicos y Neuromodulación

• Estimulación Cerebral Profunda: Especialmente efectiva para el dolor distónico y relacionado con fluctuaciones. Sus beneficios pueden durar hasta ocho años. La estimulación del núcleo subtalámico o de la zona incierta mejora el umbral del dolor y reduce el tono muscular patológico.
• Otras técnicas: La estimulación de la médula espinal y la estimulación magnética transcraneal repetitiva están mostrando potencial como terapias de rescate.
• Terapia Cognitivo-Conductual: Ayuda a los pacientes a manejar la dimensión psicológica del dolor crónico y el catastrofismo.

Terapias Complementarias

La fisioterapia individualizada, el ejercicio aeróbico, el taichi y la hidroterapia mejoran la flexibilidad y reducen el dolor musculoesquelético.

La acupuntura y el masaje también han reportado beneficios en estudios pequeños para el bienestar general y la reducción de la severidad del dolor.

Conclusiones

• Resultados observados: El dolor en la EP es una condición heterogénea que afecta a la mayoría de los pacientes y se asocia con una sensibilización central medible y una reducción general de los umbrales nociceptivos.
• Interpretación de los autores: El dolor debe entenderse como un síntoma intrínseco de la neurodegeneración de la EP que afecta a múltiples sistemas de neurotransmisores más allá de la dopamina, incluyendo fallas en el sistema analgésico endógeno —opioide y serotoninérgico—.
• Implicancias clínicas: El tratamiento actual sigue siendo subóptimo debido a una evaluación incompleta. Es imperativo migrar hacia un manejo basado en mecanismos y fenotipos específicos —nociceptivo, neuropático, nociplástico— integrando neurología y medicina del dolor.

El dolor debe entenderse como un síntoma intrínseco de la neurodegeneración de la EP que afecta a múltiples sistemas de neurotransmisores más allá de la dopamina.

¿Qué nos deja este estudio?

Este estudio aporta una visión integral que posiciona al dolor como una prioridad en el cuidado del paciente con Parkinson.

Su mayor contribución es el marco fisiopatológico detallado que justifica por qué los tratamientos convencionales a menudo fallan.

• Relevancia: Para la práctica médica, enfatiza el uso de escalas específicas como la KPPS y la necesidad de ajustar la terapia dopaminérgica antes de añadir analgésicos sistémicos.
• Preguntas abiertas: Aún falta validar biomarcadores específicos —como la patología de α-sinucleína en piel o neuroimagen molecular— para el uso clínico rutinario y establecer guías basadas en ensayos clínicos de gran escala que tengan al dolor como punto final primario.
• Límites: El artículo advierte que, aunque la neuromodulación es prometedora, su efecto en el dolor central “puro” sigue siendo incierto y varía significativamente entre individuos.