De “haga ejercicio” a una indicación concreta

“Hay que hacer más ejercicio”.

La recomendación parece sencilla y probablemente la repetimos todos los días en el consultorio. Pero para el paciente abre inmediatamente otra pregunta: ¿cuánto?

¿30 minutos semanales hacen alguna diferencia? ¿Hay que llegar necesariamente a 150? ¿Hacer 300 minutos duplica los resultados? ¿Cuántos kilos podemos esperar que baje una persona exclusivamente con ejercicio? ¿Y cuánto tiempo hay que sostenerlo para empezar a ver cambios?

Hay además una pregunta que quizás sea todavía más importante: ¿qué pasa si el peso cambia poco, pero disminuyen la cintura y la grasa corporal?

Un metaanálisis publicado en JAMA Network Open intentó responder estas preguntas poniendo el foco no solamente en si el ejercicio aeróbico funciona, sino en su relación dosis-respuesta: qué ocurre con el organismo a medida que acumulamos más minutos de actividad física durante la semana (1).

La búsqueda inicial identificó más de 30.000 registros. Después de eliminar duplicados quedaron 21.518 trabajos para evaluar; 351 llegaron a revisión de texto completo y finalmente fueron incluidos 116 ensayos clínicos aleatorizados, con 6880 adultos con sobrepeso u obesidad.

No era una población pequeña ni especialmente homogénea. Incluyeron:

• 4199 mujeres (61 %) y 2681 hombres (39 %).
• La edad promedio fue de 46 años; las edades medias de los distintos estudios oscilaron entre 19 y 74 años.
• El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 31 kg/m²; los valores medios de los estudios oscilaron entre 25 y 44 kg/m².

Además, 41 ensayos incluyeron personas que, junto con el exceso de peso, tenían enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión arterial o enfermedad hepática grasa. Los otros 75 estudiaron personas sin esas comorbilidades.

Y hay un dato fundamental para interpretar los resultados: no se trataba simplemente de recomendar a los participantes que “se movieran más”. Los programas de ejercicio eran supervisados, duraban al menos 8 semanas y aportaban entre 55 y 300 minutos semanales de actividad aeróbica. El promedio fue de 167 minutos por semana.

Con todos estos datos, los investigadores pudieron ponerle números a cada escalón de ejercicio.

¿Qué compran 30 minutos más de ejercicio por semana?

La primera respuesta es sencilla: incluso aumentos relativamente pequeños de actividad se asociaron con cambios medibles.

Por cada 30 minutos semanales adicionales de ejercicio aeróbico, el peso corporal disminuyó, en promedio, 0,52 kg.

Al mismo tiempo, la cintura se redujo 0,56 cm, el porcentaje de grasa corporal 0,37 puntos porcentuales y la masa grasa 0,20 kg.

El efecto también apareció donde la balanza no puede verlo: cada 30 minutos adicionales se asociaron con 1,60 cm² menos de tejido adiposo visceral y 1,37 cm² menos de tejido adiposo subcutáneo abdominal.

Por cada 30 minutos semanales adicionales de ejercicio aeróbico, el peso corporal disminuyó en promedio 0,52 kg y la cintura 0,56 cm.

La cantidad de información detrás de estos números fue considerable:

• El análisis del peso incluyó 109 ensayos y 6298 participantes.
• El análisis de circunferencia de cintura, 62 ensayos y 4281 personas.
• El análisis del porcentaje de grasa corporal, 65 ensayos y 3466 participantes.
• Para la grasa visceral hubo 26 ensayos con 1501 personas y, para la grasa subcutánea, 27 ensayos con 1634 participantes.

Hay que hacer una aclaración: esto no significa que podamos convertir el ejercicio en una ecuación y decirle a un paciente que perderá exactamente 520 gramos por cada 30 minutos semanales que agregue. Son estimaciones promedio obtenidas de la relación dosis-respuesta de decenas de ensayos, no una predicción individual.

Pero sirven para entender algo que hasta ahora resultaba difícil de cuantificar: dentro del rango estudiado, más ejercicio se acompañó de mayor reducción de la adiposidad.

150 minutos semanales: un número empieza a tomar forma

Llegamos así a un número que aparece una y otra vez en las recomendaciones de actividad física: 150 minutos por semana.

El metaanálisis permite ponerle una magnitud concreta.

Con 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico, la reducción estimada del peso corporal fue de 2,79 kg.

Cuando la cantidad de ejercicio llegaba a 300 minutos semanales, la reducción estimada alcanzaba 4,19 kg.

Es decir, pasar de 150 minutos —2 horas y media por semana— a 300 minutos —5 horas— se asociaba con aproximadamente 1,4 kg adicionales de reducción de peso.

Con 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico, la reducción estimada del peso fue de 2,79 kg. Con 300 minutos semanales, alcanzó 4,19 kg.

¿En cuánto tiempo se vieron estos resultados?

Este punto merece una aclaración.

Los ensayos incluidos debían durar como mínimo 8 semanas, pero no todos tuvieron la misma duración. De hecho, los investigadores analizaron separadamente estudios de 8 a 12 semanas, de 12 a 24 semanas y de más de 24 semanas.

En general, los resultados sobre peso, cintura y grasa corporal fueron consistentes entre estos diferentes períodos de intervención (1).

Esto permite decir que los beneficios del ejercicio ya fueron observables en estudios relativamente cortos, de 8 a 12 semanas. Pero no permite afirmar, por ejemplo, que “150 minutos semanales hacen perder 2,79 kg en 12 semanas”.

¿Por qué? Porque los 2,79 kg con 150 minutos semanales y los 4,19 kg con 300 minutos son estimaciones de la relación dosis-respuesta obtenidas combinando ensayos con diferentes duraciones. Describen cuánto mayor fue la reducción de peso según la cantidad semanal de ejercicio, pero no representan una velocidad de descenso de peso por semana o por mes.

El estudio permite afirmar que los beneficios ya se observaron en intervenciones de 8 a 12 semanas, pero no permite atribuir una pérdida determinada de kilos a un período fijo.

Hay otro dato que ayuda a ponerlo en contexto: apenas 2 de los 116 ensayos duraron más de 48 semanas, y ambos mostraron diferencias promedio pequeñas. Por eso, el trabajo aporta mucha más información sobre los efectos del ejercicio durante semanas o meses que sobre cuánto de ese descenso se mantiene después de un año (1).

El dato de los 300 minutos es interesante por dos motivos.

Primero, confirma que la curva continuaba descendiendo: dentro del rango estudiado, aumentar la cantidad semanal de ejercicio seguía aportando beneficio.

Pero, al mismo tiempo, dimensiona qué podemos esperar del ejercicio cuando se utiliza como intervención aislada. Incluso con 300 minutos semanales de ejercicio aeróbico supervisado, la pérdida promedio atribuible al ejercicio rondaba los 4 kg.

El ejercicio funciona para bajar de peso. Pero esperar que, por sí solo, produzca pérdidas masivas probablemente no sea una expectativa realista para la mayoría de las personas.

Y ahí aparece la segunda parte de la historia.

Si miramos solamente la balanza, nos perdemos parte del efecto

Supongamos que una persona empieza a entrenar y, después de un período sostenido de ejercicio, perdió algunos kilos. Puede sentir que el resultado fue modesto.

Pero mientras la balanza muestra una cosa, la composición corporal puede estar contando otra.

La circunferencia de cintura también disminuyó progresivamente a medida que aumentaban los minutos de ejercicio. Cuando se llegaba a 300 minutos semanales, la reducción estimada era de 4,21 cm con ejercicio de intensidad moderada y de 5,34 cm con ejercicio de intensidad moderada a vigorosa.

Para ponerlo en perspectiva, los investigadores habían considerado una disminución de 2 cm de cintura como una diferencia mínima clínicamente importante.

Algo parecido ocurrió con el porcentaje de grasa corporal.

La mayor reducción estimada apareció alrededor de los 150 minutos semanales, con una disminución de 2,08 puntos porcentuales.

El umbral definido previamente por los investigadores como clínicamente relevante era justamente de 2 puntos porcentuales.

En otras palabras, alrededor de las 2 horas y media semanales no solamente aparecía una reducción del peso: empezaban a alcanzarse magnitudes consideradas clínicamente importantes en otras medidas de adiposidad.

La balanza es solo uno de los indicadores: el ejercicio también se asoció con reducciones de cintura, porcentaje de grasa corporal y adiposidad abdominal.

La masa grasa empieza a cambiar incluso antes

Para la masa grasa, los investigadores definieron como clínicamente importante una reducción de 2 kg.

Ese valor ya aparecía alrededor de los 100 minutos semanales de ejercicio aeróbico: la reducción estimada fue de 2,03 kg. Cuando se consideraban específicamente los programas de intensidad moderada a vigorosa, llegaba a 2,23 kg.

Este resultado debe interpretarse con algo más de cautela, porque la estimación lineal principal de masa grasa se apoyó en 7 ensayos de bajo riesgo de sesgo y 410 participantes, considerablemente menos que los análisis de peso o cintura.

Aun así, ayuda a entender por qué 2 personas que bajan la misma cantidad de kilos no necesariamente tuvieron la misma respuesta al ejercicio.

Peso corporal, masa grasa, porcentaje de grasa y cintura no son sinónimos.

Una grasa que no vemos también disminuye

Hay otro cambio que directamente no puede observarse subiéndose a una balanza: la reducción de la grasa abdominal.

Por cada 30 minutos semanales adicionales de ejercicio, el tejido adiposo visceral disminuyó en promedio 1,60 cm². El tejido adiposo subcutáneo abdominal cayó 1,37 cm².

La certeza de la evidencia fue considerada alta para la grasa visceral y moderada para la grasa subcutánea.

Esto refuerza uno de los mensajes centrales del estudio: evaluar la respuesta al ejercicio exclusivamente por los kilos perdidos puede subestimar su efecto sobre la adiposidad.

Una persona puede no haber alcanzado el descenso de peso que esperaba y, sin embargo, haber reducido su cintura, su porcentaje de grasa y su tejido adiposo visceral.

¿Hay que entrenar cada vez más fuerte?

Duración e intensidad son 2 conceptos diferentes.

En los estudios, el ejercicio moderado correspondía aproximadamente a 3 a menos de 6 equivalentes metabólicos (MET), al 55–70 % de la frecuencia cardíaca máxima o al 40–60 % del consumo máximo de oxígeno.

El ejercicio vigoroso se ubicaba entre 6 y menos de 9 MET, alrededor del 70–90 % de la frecuencia cardíaca máxima o del 60–85 % del consumo máximo de oxígeno (1).

Las reducciones del peso aparecieron con diferentes intensidades y, globalmente, aumentaron a medida que se acumulaban más minutos semanales.

Para algunas medidas —como porcentaje de grasa, cintura y grasa visceral— los efectos que superaban el umbral de relevancia clínica fueron mayores con ejercicio vigoroso. Sin embargo, los análisis por subgrupos no permiten transformar esto en una regla simple del tipo “cuanto más intenso, mejor”.

La señal más consistente del trabajo estuvo en otro lado: acumular más ejercicio durante la semana importó.

La señal más consistente no fue simplemente entrenar a mayor intensidad, sino acumular una mayor cantidad de ejercicio aeróbico a lo largo de la semana.

Del ensayo clínico a la vida real

Hay un detalle metodológico que no debería pasar inadvertido.

Estos participantes no recibieron simplemente una indicación escrita para hacer ejercicio. Los programas eran supervisados.

La cantidad semanal iba desde 55 hasta 300 minutos, con una media de 167 minutos. En 78 ensayos la carga de entrenamiento aumentaba progresivamente; en 38 se mantenía estable (1).

La adherencia también fue variable. 48 ensayos informaron una adherencia considerada excelente, buena, alta o de al menos 80 %. Solamente 6 comunicaron una adherencia inferior al 80 %. Pero 60 ensayos no informaron este dato, una limitación importante.

En cuanto al seguimiento, 80 estudios tuvieron pérdidas inferiores al 20 %, mientras que en 27 alcanzaron o superaron el 20 %.

Todo esto importa cuando intentamos trasladar los resultados a la práctica cotidiana. Una cosa es participar de un programa estructurado y supervisado; otra, recibir en el consultorio la indicación genérica de “camine más”.

¿Más ejercicio significa también más problemas?

En términos absolutos, la diferencia fue pequeña.

En los grupos control se registraron aproximadamente 27 eventos adversos cada 1000 participantes. Entre quienes realizaron ejercicio fueron alrededor de 46 cada 1000.

La diferencia equivale aproximadamente a 2 eventos adicionales cada 100 personas que realizaron ejercicio.

En general fueron problemas musculoesqueléticos leves o moderados, como dolor de rodilla o espalda y lesiones de rodilla o tobillo.

De todas maneras, la evidencia sobre seguridad fue mucho más limitada que la disponible para peso: provino de solamente 9 ensayos y 1170 participantes, por lo que su certeza fue considerada baja.

Tampoco se demostró un aumento claro de hipoglucemias, aunque aquí la información fue todavía menor: apenas 3 ensayos y 335 participantes, con certeza muy baja.

116 ensayos, pero no 116 ensayos perfectos

El tamaño del metaanálisis es una de sus fortalezas.

Solamente para analizar peso corporal hubo 109 ensayos, una base de evidencia considerablemente mayor que la de revisiones previas.

Pero el número de estudios no debe confundirse con su calidad.

De los 116 ensayos, apenas 14 fueron considerados de bajo riesgo de sesgo. Otros 48 generaban algunas preocupaciones y 54 fueron clasificados como de alto riesgo de sesgo.

Y aparece otra limitación particularmente importante cuando hablamos de obesidad, una enfermedad crónica: solo 2 ensayos duraron más de 48 semanas.

Por lo tanto, el trabajo permite describir con bastante detalle qué sucede mientras aumentamos el ejercicio hasta 300 minutos semanales y muestra que los efectos ya son observables en intervenciones de 8 a 12 semanas. Pero ofrece mucha menos certeza sobre una pregunta crucial: cuánto de esa pérdida de peso y grasa se mantiene durante años.

Sabemos bastante sobre los cambios que pueden observarse durante semanas y meses de ejercicio. La evidencia es mucho más limitada respecto de su mantenimiento durante años.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?

La principal virtud de este metaanálisis es transformar una recomendación genérica en algo mucho más concreto: “haga ejercicio” puede convertirse en números.

Por cada 30 minutos semanales adicionales, el peso disminuyó en promedio 0,52 kg y la cintura 0,56 cm.

Alrededor de 100 minutos semanales, la reducción estimada de masa grasa alcanzó aproximadamente 2 kg.

Con 150 minutos semanales, el peso disminuyó aproximadamente 2,79 kg y el porcentaje de grasa corporal 2,08 puntos porcentuales.

Y con 300 minutos semanales, la reducción estimada del peso llegó a 4,19 kg, mientras que la cintura disminuyó aproximadamente 4,21 a 5,34 cm, según la intensidad del ejercicio (1).

Los efectos fueron observables incluso en ensayos de 8 a 12 semanas, y en general se mantuvieron consistentes al comparar estudios de 8–12, 12–24 y más de 24 semanas. Pero el metaanálisis no permite decir que una determinada dosis produzca una determinada pérdida de peso en un número fijo de semanas.

No aparece tampoco un punto mágico en el que el ejercicio empieza a funcionar. Los beneficios se observan con cantidades menores y aumentan progresivamente a medida que se acumulan más minutos durante la semana, al menos dentro del rango de hasta 300 minutos estudiado.

Los 150 minutos semanales aparecen como un punto especialmente interesante porque alrededor de esa cantidad comienzan a alcanzarse reducciones consideradas clínicamente importantes en distintas medidas de adiposidad.

Y queda una enseñanza adicional para la consulta.

Si después de un período sostenido de ejercicio miramos solamente cuántos kilos perdió el paciente, podemos estar mirando el desenlace equivocado. La cintura puede haber disminuido varios centímetros. El porcentaje y la masa grasa pueden haber bajado. También puede haberse reducido la adiposidad visceral.

La balanza importa. Pero no cuenta toda la historia.