Puntos Clave
- La diverticulitis aguda es una entidad frecuente y que genera altos costos al sistema de salud.
- Se publicó en JAMA una revisión de 25 años de bibliografía sobre la diverticulitis aguda, llevada adelante por investigadores de Estados Unidos.
- Entre los factores de riesgo para tener una diverticulitis tenemos: edad (65 o más años), genética, comorbilidades (diabetes tipo 2, hipertensión arterial), estilos de vida (obesidad), medicamentos.
- Las manifestaciones clínicas más comunes son dolor en rosa ilíaca izquierda, náuseas, vómitos y fiebre.
- Se considera diverticulitis complicada cuando hay perforación, absceso, obstrucción o fístula.
- TC con contraste mantiene su rol central con altísima precisión: este es el gold estándar.
- No se deben usar las radiografías simples por su limitación ni la colonoscopía, ya que aumenta el riesgo de perforación colónica.
Una revisión de 25 años de bibliografía
Investigadores de Estados Unidos revisaron 25 años de publicaciones. En el análisis final incluyeron 85 estudios, que consistieron en 6 ensayos clínicos controlados, 7 metaanálisis, 20 revisiones, 10 guías nacionales, 13 estudios de población y 29 estudios observacionales.
Divertículos, diverticulosis y diverticulitis
Los divertículos del tracto gastrointestinal son pequeñas áreas de debilidad de la pared que salen de la luz del colon y en el intestino delgado. Afectan con más frecuencia el colon sigmoides, qué es un área menor diámetro, que maneja mayores presiones. A su presencia le decimos “diverticulosis”.
Los divertículos en el colon son falsos divertículos: tienen solo la túnica mucosa y la muscular (los divertículos verdaderos tienen mucosa, submucosa, muscular y serosa).
El término “diverticulitis” se refiere a la inflamación de estos divertículos.
Epidemiología y factores de riesgo
La incidencia de los divertículos aumenta con la edad: de menos del 20% de la población menor de 40 años, pasamos al 60% en la población de 60 o más años.
Aproximadamente el 1 al 4% de los pacientes con diverticulosis va a presentar una diverticulitis aguda a lo largo de su vida.
En los Estados Unidos, la incidencia anual de diverticulitis es de cerca de 180 casos por cada 100.000 personas, lo que equivale a unas 200.000 hospitalizaciones y un costo estimado superior a 6.300 millones de dólares por año.
El 85% de los episodios de diverticulitis aguda son NO complicados. Esto se define por la ausencia de:
- Absceso
- Obstrucción
- Perforación
- Fístula
El 15 al 30% de los individuos que presentan una diverticulitis aguda, tienen una recurrencia.
Existen distintos factores predisponentes:
- Edad > 65 años
- Factores genéticos (por ejemplo, la variante TNFSF15)
- Enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Marfan, Ehlers‑Danlos, poliquistosis renal).
- IMC ≥ 30
- Uso de opioides, esteroides y AINEs (antiinflamatorios no esteroides).
- Hipertensión arterial
- Diabetes tipo 2
Patogenia de diverticulitis aguda
Los divertículos se desarrollan en zonas con menor integridad de la pared colónica, donde los vasos rectos, una red de capilares, penetran en el estrato muscular circular del colon para irrigar la mucosa colónica.
El colon sigmoide es el sitio más frecuente de enfermedad diverticular debido a su menor diámetro.
Existen varias hipótesis posibles para explicar por qué se produce la diverticulitis:
- La materia fecal puede quedar atrapada en los divertículos, transportando la microbiota fecal a la lámina propia y causando inflamación aguda de la mucosa, típicamente en el ápice del divertículo.
- Una microperforación en el fondo diverticular debido al aumento de la presión intraluminal por la obstrucción de los divertículos puede estimular una respuesta inflamatoria y diverticulitis.
- La diverticulitis puede iniciarse por cambios en la composición y función del microbioma intestinal, como la disminución de los ácidos grasos de cadena corta en el colon, el aumento del microbioma patógeno invasivo del colon, como la familia Enterobacteriaceae de bacterias gram-negativas, y la alteración de los ácidos biliares, como el ácido ursodesoxicólico, lo que provoca alteraciones adversas en la barrera mucosa y la función inmunitaria, con la consiguiente inflamación de la mucosa.
Presentación clínica y diagnóstico
La presentación clásica incluye dolor en la fosa iliaca izquierda, náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis.
# Dolor.
El 70% de los pacientes presentan un inicio gradual de dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
Las personas con diverticulitis colónica derecha o un colon sigmoide redundante grande, definido como un colon sigmoide anormalmente largo, pueden tener dolor abdominal supra-púbico o del lado derecho.
El dolor de la diverticulitis puede ser constante o intermitente y se asocia con náuseas y vómitos en aproximadamente el 30% de los pacientes.
# Fiebre.
Se presenta en aproximadamente el 33% de los pacientes.
# Examen físico.
Los hallazgos típicos del examen físico consisten en dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo con defensa localizada.
La diverticulitis complicada con perforación, una emergencia médica, se caracteriza por defensa abdominal y signos de shock, como taquicardia, hipotensión y extremidades frías y húmedas (aunque la fiebre no ayuda a distinguir entre diverticulitis no complicada y complicada).
En aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulitis complicada, se puede palpar una masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, consistente en un colon sigmoide engrosado con flemón o absceso asociado, rodeado de epiplón e intestino delgado.
El tacto rectal puede mostrar dolor a la palpación en presencia de un absceso pélvico.
# Pruebas de laboratorio.
Entre estas se incluyen un hemograma completo con fórmula leucocitaria y hemocultivos.
La leucocitosis está presente en aproximadamente el 55% de los pacientes febriles con diverticulitis aguda.
# Estudios por imágenes.
- Tomografía computada con contraste IV de abdomen y pelvis.
Este es el gold‑standard diagnóstico: su sensibilidad es del 98-99%, y su especificidad es del 99-100%.
Clasificación de Hinchey modificada
Esta clasificación se basa en la tomografía. Puede usarse para clasificar la diverticulitis y guiar la selección del tratamiento, tiene 5 estadios:
- 0: inflamación localizada en el colon
- I: formación de absceso localizado.
- II: abscesos más grandes o distantes
- III: peritonitis purulenta.
- IV: peritonitis fecal
- Ecografía abdominal
Realizada por un radiólogo tiene una sensibilidad del 77% al 98% y una especificidad del 80% al 99%. Puede ser útil para el diagnóstico inicial de diverticulitis y permite una evaluación rápida y un inicio acelerado del tratamiento.
- Resonancia magnética.
Tiene una sensibilidad del 86-94% y una especificidad del 88-92% para la diverticulitis aguda, en comparación con la TC. Es útil para evaluar a las pacientes durante el embarazo, evitar la exposición a la radiación de la TC y detectar y caracterizar las fístulas asociadas con la diverticulitis.
- Enema con contraste
NO se debe usar: puede causar perforación colónica.
- Radiografías simples.
Utilidad limitada para diagnosticar diverticulitis.
- Colonoscopia.
NO debe utilizarse para diagnosticar diverticulitis aguda, ya que aumenta el riesgo de perforación colónica. Se recomienda una colonoscopia para evaluar la presencia de cáncer de colon tras un episodio de diverticulitis complicada tratada de forma conservadora, ya que los cánceres de colon perforados pueden presentarse de forma similar a la diverticulitis aguda. En pacientes que requieren una colonoscopia tras una diverticulitis, esta debe realizarse de 6 a 8 semanas tras la resolución de los síntomas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la diverticulitis incluye:
- Estreñimiento no complicado.
- Síndrome del intestino irritable.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn).
- Apendicitis.
- Cáncer colorrectal.
- Cálculos renales.
- Infección del tracto urinario.
- Obstrucción intestinal.
- Afecciones ginecológicas como enfermedad inflamatoria pélvica, torsión tubo-ovárica o absceso.
