Puntos Clave
- La aterosclerosis es un proceso acumulativo que comienza en etapas tempranas de la vida, con evidencia de lesiones en más del 70% de los adultos jóvenes en estudios de autopsia, lo que refuerza la necesidad de intervención precoz.
- En 2026 se actualizaron las recomendaciones en Estados Unidos sobre el manejo de lípidos, gran parte en línea con las actualizaciones europeas del 2025. Lo resumimos en INFOMED las semejanzas y diferencias entre estas.
- La reducción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) en 38.7 mg/dL se asocia con una disminución de aproximadamente 22% en eventos cardiovasculares mayores, en un efecto proporcional y continuo.
- La guía del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) 2026 utiliza el ASCVD Risk Estimator Plus (Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator), mientras que la guía de la European Society of Cardiology y la European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) 2025 utiliza SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2), reflejando diferencias poblacionales en la estimación del riesgo.
- La guía estadounidense reintroduce objetivos explícitos de colesterol LDL, alineándose con la estrategia europea, que ya los utilizaba desde 2019.
- La evaluación de aterosclerosis subclínica mediante la medición del calcio coronario (CAC, coronary artery calcium) permite reclasificar el riesgo y modificar la conducta terapéutica.
- La medición de lipoproteína(a) (Lp(a)) y apolipoproteína B (apoB) permite identificar riesgo residual en pacientes con LDL en rango objetivo.
- La terapia combinada, incluyendo estatinas, ezetimibe, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y ácido bempedoico, se consolida como estándar en pacientes que no alcanzan objetivos.
- La ACC/AHA 2026 introduce un cambio relevante en adultos jóvenes, priorizando el riesgo de por vida por sobre el riesgo a 10 años.
- En pacientes de alto y muy alto riesgo, ambas guías convergen en estrategias intensivas de reducción de colesterol LDL.
La carga de LDL: el concepto que ordena todo
La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de muerte global, con aproximadamente 19.8 millones de muertes anuales, lo que representa cerca del 32% de la mortalidad total.
Sin embargo, el concepto central que organiza la estrategia terapéutica actual es la carga acumulada de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés, low-density lipoprotein).
Estudios de autopsia como el Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) demostraron que más del 70% de los individuos entre 15 y 34 años presentan lesiones ateroscleróticas iniciales.
En paralelo, los metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) mostraron que por cada reducción de 1 mmol/L, equivalente a 38.7 mg/dL de colesterol LDL, se observa una disminución de aproximadamente 22% en eventos cardiovasculares mayores.
Este efecto es proporcional, continuo y dependiente del tiempo de exposición, lo que explica por qué ambas guías enfatizan la intervención precoz.
Estimar el riesgo: 2 modelos, un mismo problema
La guía ACC/AHA 2026 mantiene el uso del ASCVD Risk Estimator Plus (Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator), una herramienta que permite estimar:
- Riesgo a 10 años en individuos entre 40 y 79 años.
- Riesgo de por vida en individuos entre 20 y 59 años.
La herramienta puede consultarse en:
Por su parte, la guía ESC/EAS 2025 utiliza los modelos SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) y SCORE2-OP (Systematic COronary Risk Evaluation 2–Older Persons), diseñados para estimar riesgo cardiovascular a 10 años en población europea, ajustado por región.
Ambas guías reconocen una limitación clave: el riesgo a 10 años subestima el riesgo en adultos jóvenes. Un individuo de 35 años con LDL de 160 mg/dL puede tener bajo riesgo a corto plazo, pero una elevada carga acumulada de riesgo.
Objetivos de LDL: una convergencia con distinta historia
La guía ACC/AHA 2026 reintroduce objetivos explícitos de colesterol LDL:
- Menor a 100 mg/dL en individuos con riesgo borderline o intermedio.
- Menor a 70 mg/dL en individuos de alto riesgo.
- Menor a 55 mg/dL en individuos muy alto riesgo o enfermedad cardiovascular establecida.
Esto representa un cambio respecto a la guía ACC/AHA 2018, que había priorizado la intensidad del tratamiento por sobre objetivos numéricos.
La ESC/EAS 2025 mantiene los objetivos establecidos en 2019, basados en categorías de riesgo, sin modificaciones en esta actualización.
En la práctica, ambas guías convergen en la necesidad de alcanzar niveles muy bajos de LDL en pacientes de mayor riesgo.
Aterosclerosis subclínica: la biología por sobre el score
Ambas guías coinciden en que la estimación de riesgo basada exclusivamente en variables clínicas puede ser insuficiente.
La ACC/AHA 2026 recomienda el uso del score de calcio coronario (CAC, coronary artery calcium) en pacientes con riesgo borderline o intermedio:
- Un CAC mayor a 0 se asocia con un aumento del riesgo.
- Valores elevados pueden justificar objetivos más bajos de LDL.
La ESC/EAS 2025 también incorpora la evaluación de aterosclerosis subclínica, destacando que un CAC superior a 300 puede asociarse a un riesgo comparable al de pacientes en prevención secundaria.
El riesgo residual: más allá del colesterol LDL
Ambas guías avanzan hacia una evaluación más completa del riesgo lipídico.
Se recomienda medir en todos los pacientes:
- Lipoproteína(a) (Lp(a))
- Apolipoproteína B (apoB)
Esto permite identificar riesgo residual en pacientes que presentan valores de LDL dentro de objetivos.
El tratamiento: de la estatina al abordaje combinado
Las estatinas continúan siendo el tratamiento de base, con reducciones de colesterol LDL del 30 al 49% con intensidad moderada y superiores al 50% con alta intensidad.
Cuando no se alcanzan los objetivos, ambas guías recomiendan intensificar el tratamiento mediante:
- Ezetimibe
- Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
- Ácido bempedoico
Los inhibidores de PCSK9 han demostrado reducciones adicionales de LDL del 50 al 60% sobre el tratamiento de base.
La ESC/EAS 2025 enfatiza la intensificación precoz, incluso durante la internación por síndrome coronario agudo.
La ACC/AHA 2026 pone el foco en evitar la inercia terapéutica en el seguimiento ambulatorio.
Adultos jóvenes: el punto donde más cambia ACC/AHA
La guía ACC/AHA 2026 introduce un cambio relevante en adultos de 20 a 39 años.
Se prioriza el riesgo de por vida y se sugiere considerar intervención en presencia de LDL persistentemente elevado, especialmente cuando se asocia a otros factores de riesgo o antecedentes familiares.
Esto corrige una limitación de la guía 2018, donde el riesgo a 10 años subestimaba el riesgo real en este grupo.
La ESC/EAS 2025 no introduce cambios específicos en este punto, aunque su enfoque por categorías de riesgo ya permitía intervenciones precoces.
Las conclusiones: una convergencia práctica
Ambas guías coinciden en que la prevención cardiovascular no puede basarse exclusivamente en el riesgo a corto plazo.
La exposición acumulada al colesterol LDL, la presencia de aterosclerosis subclínica y el perfil metabólico global del paciente deben formar parte de la decisión clínica.
En la práctica, esto implica intervenir antes, tratar de forma más intensiva y personalizar las decisiones.
