¿Por qué la creatina entró en el radar de la cardiología?

La creatina es uno de los suplementos con más estudios en humanos. El primer estudio clínico se realizó sobre ella en 1992, y desde entonces, se han realizado más de 680 estudios revisados por pares sobre la creatina, lo que la convierte en uno de los suplementos más estudiados del mercado actual.

A nivel muscular, actúa como “buffer” de energía: aumenta los depósitos de fosfocreatina, que ayudan a regenerar ATP cuando la demanda sube, cómo por ejemplo en el ejercicio o estrés metabólico.

Esto explica su popularidad en el deporte y su posible rol en rehabilitación de pacientes con enfermedad cardiovascular que cursan con decondicionamiento físico y/o fatiga muscular.

El interés en esta molécula es creciente, y la evidencia clínica se va generando y sumando.

En insuficiencia cardíaca, además, hay un concepto clave, el de un miocardio “hambriento de energía”: en la insuficiencia cardíaca se altera el metabolismo y cae el “shuttle” de energía (sistema creatina-quinasa), lo que repercute en la contractilidad y la tolerancia al esfuerzo.

Revisiones contemporáneas en fisiología cardíaca sintetizan este déficit energético como parte del fenotipo de la insuficiencia cardíaca.

Además se ha explorado el uso de creatina para prevenir o ralentizar el deterioro cognitivo, aún sin la evidencia suficiente para justificar su uso con estos objetivos.

¿Qué dice hoy la evidencia clínica (y qué no)?

1. Un pequeño ensayo clínico

En un pequeño estudio exploratorio, prospectivo, unicéntrico, abierto, probaron en 43 adultos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, 5 gramos/día de creatina monohidratada durante 3 meses.

En esta población, a los 3 meses, el uso de creatinina:

• Mejoró la prueba de marcha de 6 minutos en +48.7.
• Bajó la escala de Borg (-1,57 puntos).
• Disminuyó la taquicardia inducida por esfuerzo.
• Mejoró la calidad de vida.

No hubo cambios en el ecocardiograma, ni señales de descompensaciones o de aumento de la mortalidad a 1 año.

Respecto, a la seguridad renal, hubo aumento transitorio de creatinina y caída del filtrado glomerular a los 3 meses con normalización al suspender.

En conclusión, el perfil de seguridad fue aceptable en esta cohorte. Respecto a los efectos terapéuticos, mejoró “cómo caminan y cómo se sienten”, sin evidencia de y beneficio “duro” (hospitalizaciones, supervivencia). El diseño abierto y el tamaño muestral limitan la inferencia.

2. Ensayos más antiguos: mejor desempeño muscular sin impacto directo en la fracción de eyección

Un estudio doble ciego corto (de 10 días), con 17 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, expuestos a una dosis de 20 gramos/día, mostró mejora de los fosfágenos musculares y del rendimiento (fuerza y resistencia), sin cambios en fracción de eyección.

Es decir, hubo un efecto periférico (músculo esquelético) convincente, pero no una señal directa en función cardíaca.

3. Miopatía por estatinas: ¿la creatina ayuda?

En un estudio con pacientes intolerantes a estatinas se vió un beneficio del uso de creatina en los síntomas musculares, a la par que recuerda que la frecuencia real de mialgias atribuibles a estatinas es más baja de lo que solemos pensar (análisis de grandes ensayos clínicos controlados).

En esta área, el uso de creatina podría ser una ayuda en casos seleccionados, no así todavía una recomendación de las guías.

La explicación del probable beneficio podría estar en que el déficit de creatina contribuye a la miopatía, por lo que la suplementación podría prevenirla.

Fosfocreatina intravenosa: otra molécula, otro contexto

Un meta-análisis con fosfocreatina (PCr) endovenosa en cirugía cardíaca/insuficiencia cardíaca mostró una señal de reducción de eventos a corto plazo.

Esta molécula no es lo mismo que la creatina oral, pero respalda la plausibilidad bioenergética del eje creatina- fosfocreatina.

Se necesita confirmación de estos hallazgos en ensayos clínicos controlados más grandes.

¿Qué dicen las guías de cardiología?

Ni la ESC 2021/2023 (Insuficiencia cardíaca aguda y crónica) ni la AHA/ACC/HFSA 2022 incluyen a la creatina como estrategia terapéutica para insuficiencia cardíaca o la prevención secundaria.

La terapia estándar siguen siendo “los 4 pilares” para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida:

• IECA
• ARA-2
• ARNI (inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina)
• Betabloqueantes.
• Antagonistas de mineralocorticoides.
• SGLT2i
• Hierro endovenoso (cuando corresponde).
• Rehabilitación cardiopulmonar.

La seguridad: lo que si sabemos (y lo que no)

La preocupación histórica por la “toxicidad renal” se ha debilitado: revisiones narrativas y ensayos controlados no muestran daño renal con dosis habituales (3-5 gramos/día), y recuerdan que la creatinina sérica puede subir por mayor “pool” corporal de creatina, sin implicar una caída real de filtrado (artefacto de interpretación). No obstante, faltan datos robustos en enfermedad renal crónica.

Estudios y revisiones previas coinciden: no hay cambios significativos en los valores de urea/creatinina, con las pautas típicas, en los individuos sanos.

Entre los efectos adversos comunes tenemos la distensión abdominal, y el meteorismo, y a veces malestar gastrointestinal.

Los mecanismos: por qué podría ayudar

En la insuficiencia cardíaca, menores valores de fosfocreatina y la alteración de la “phosphoryl transferasa” podrían justificar una peor capacidad de sostener los valores de ATP ante el estrés.

La suplementación elevaría los depósitos musculares y, en modelos de laboratorio, se vió una mejora la eficiencia energética periférica; eso se podría traducir en tolerancia al esfuerzo, más que en cambios hemodinámicos inmediatos.

No hay, por ahora, evidencia de remodelado inverso o de impacto en fracción de eyección, o en los eventos cardiovasculares mayores. Ese es uno de los “gap” que impide su adopción en guías.

Cómo bajar esto a la práctica diaria (si se considerara hacerlo)

La creatina no está en las guías de tratamiento de los pacientes con cardiopatías.

No obstante, si se desea usarla, está podría ser una estrategia/check list, en contextos muy seleccionados:

1. Elegir muy bien al paciente

El perfil típico podría ser un paciente con insuficiencia cardíaca estable, con decondicionamiento y un plan de rehabilitación.

Otro paciente podría ser uno con síntomas musculares leves, en terapia con estatinas (luego de descartar hipotiroidismo, déficit de vitamina D, interacciones, etcétera). La evidencia en este caso es de baja a moderada.

2. Cumplir con ciertos requisitos previos

• Función renal basal. El eGFR debe estar estable, junto con una proteinuria cuantificada normal. En casos de enfermedad renal crónica, se debe poner en la balanza riesgos y beneficios. Documentar que el leve aumento de creatinina sérica puede ser espurio.
• Farmacoterapia óptima de la insuficiencia cardíaca y prevención secundaria ya instalada (la creatina no reemplaza a los “pilares” del tratamiento).

3. Elegir un producto de calidad.

Usar creatina monohidratada (monohidrato de creatina), que es la forma con más evidencia de biodisponibilidad y seguridad.

Preferir fabricantes con certificaciones (NSF/USP o equivalentes) y, en Argentina, con RNE/RNPA válidos (ANMAT).

4. Usar un esquema de dosificación

• Sin carga. 3–5 gramos/día (una toma diaria), suele ser suficiente y con menos efectos gastrointestinales.
• Con carga (si se busca rapidez, por ejemplo, para el inicio de rehabilitación): 20 gramos/día (dividido en 4 tomas) por 5-7 días, luego mantenimiento 3-5 gramos/día.

Ambas estrategias están descritas en deporte y extrapoladas al ámbito clínico.
Siempre debe haber una hidratación adecuada.

5. Monitoreo

• Se debe hacer un monitoreo de síntomas gastrointestinales, y educar al paciente para el manejo de estos.
• Controlar el peso, ya que la retención de agua intracelular puede llevar a leves subidas.
• En el laboratorio, medir urea/creatinina/eGFR a las 4-8 semanas. Si sube creatinina con eGFR estable y sin albuminuria, considerar “efecto de pool” más que injuria renal. Suspender si hay empeoramiento real del perfil renal o síntomas.

6. Tener en cuenta las interacciones y las precauciones

• Diuréticos potentes (riesgo de deshidratación si la ingesta de agua es pobre).
• En embarazo, lactancia: evitar su consumo.

Aconsejar no comprar productos sin registro o de venta online no verificada (ANMAT ha emitido prohibiciones recientes).

7. Dónde podría encajar (y dónde no) en los pacientes con enfermedad cardiovascular.

El uso de creatina podría sumar como coadyuvante para rehabilitación (mejor tolerancia al ejercicio, mayor adherencia al plan), en pacientes seleccionados y con monitoreo.

NUNCA reemplaza el uso de estatinas, ARNI/IECA/ARA-2, betabloqueantes, ARM, SGLT2i, hierro endovenoso cuando corresponde.

En miopatía por estatinas, en casos leves, puede ser razonable probar creatina como apoyo a estrategias estándar (cambio de estatina, dosificación, evaluar adherencia y descartar causas secundarias), siempre con expectativas realistas.

Lo que falta todavía

Respecto al uso de creatina faltan ensayos clínicos grandes, multicéntricos, doble ciego, con desenlaces duros (mortalidad, hospitalizaciones), así como sub-análisis renales serios en enfermedad renal crónica leve-moderada.

¿Qué se les dice a los pacientes del uso de creatina?

La creatina no cura la insuficiencia cardíaca ni reemplaza los tratamientos estándar para su cuidado.

Si podría llegar a ayudar para entrenar mejor y sentir menos fatiga muscular.

Si fuéramos a usar, debería ser con dosis bajas, de un producto reconocido, con una adecuada hidratación y con un control periódico de la función renal.

Los puntos operativos (para los médicos)

El objetivo del uso de creatina es el de facilitar la rehabilitación y conseguir una actividad física sustentable.

Los criterios de exclusión son la enfermedad renal crónica moderada/avanzada, o una descompensación reciente de esta, así como el embarazo y la lactancia.

Si tuviéramos que hacer una prescripción, está debería ser de “Creatina monohidratada 3-5 gramos/día por vía oral, con una hidratación de 1.5-2 litros/día si no hay restricción, con un control laboratorio en 6-8 sem.”

Las “banderas rojas” para su uso son la caída real del eGFR, albuminuria nueva, síntomas gastrointestinales severos, aumento de peso no explicado, empeoramiento de la disnea, y /o la aparición de edemas.

Las conclusiones

Existe un boom de consumo de suplementos nutricionales. La creatina no es la excepción. En Medscape un experto aborda la evidencia y su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular.

La creatina tiene plausibilidad bioenergética para su uso en enfermedad cardiovascular, datos preliminares de mejoría funcional (tolerancia al ejercicio, síntomas) en la insuficiencia cardíaca: no hay un impacto demostrado en desenlaces duros. La evidencia al respecto es de calidad intermedia a baja.

En miopatía por estatinas, podría aportar algo en casos seleccionados. El cuadro es más complejo y menos frecuente de lo que sugieren percepciones clínicas.

La evidencia muestra una aceptable seguridad, a menos con una dosis de 3-5 gramos/día.

Siempre se debe monitorear y tener en cuenta la función renal. En individuos sin enfermedad renal moderada a grave, sin embarazo ni lactancia, impresiona ser seguro su uso.

Se debe evitar productos sin registros, y favorecer el uso de marcas verificadas.

Hoy, su lugar es como coadyuvante de rehabilitación, a baja dosis, con monitoreo y expectativas realistas. No compite con la terapia de base de insuficiencia cardíaca ni con la prevención secundaria. Se necesitan ensayos clínicos grandes en pacientes con enfermedad cardiovascular para poder recomendar un uso más amplio.