Un nuevo protagonista en la prevención de la demencia

Cuando se habla de prevención del deterioro cognitivo y la demencia, solemos pensar en la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la pérdida auditiva o el bajo nivel educativo: estos son factores de riesgo conocidos, respaldados por décadas de investigación, y forman parte de las principales estrategias de prevención propuestas por organismos internacionales.

Sin embargo, en los últimos años comenzó a emerger otro protagonista menos visible, que no está en los análisis de laboratorio, no se mide en el consultorio y muchas veces pasa inadvertido para quienes viven expuestos a él todos los días: se trata de la contaminación atmosférica.

La idea de que el aire que respiramos pueda influir sobre la salud cerebral no surgió de manera repentina.

Primero aparecieron estudios que mostraban una asociación entre contaminación y enfermedad cardiovascular.

Más tarde llegaron los trabajos que vincularon la exposición prolongada a partículas contaminantes con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

Finalmente, una creciente cantidad de investigaciones comenzó a sugerir que el cerebro podría ser uno de los órganos más sensibles a los efectos acumulativos de la contaminación ambiental.

La pregunta es particularmente relevante porque la demencia se convirtió en uno de los mayores desafíos sanitarios del siglo XXI. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 55 millones de personas viven actualmente con demencia en todo el mundo y cada año se diagnostican cerca de 10 millones de nuevos casos (2).

Las proyecciones indican que el número de afectados podría alcanzar aproximadamente 78 millones en 2030 y superar los 139 millones en 2050 como consecuencia del envejecimiento poblacional.

En 2024, la Comisión Lancet sobre prevención, intervención y cuidados de la demencia estimó que hasta el 45 % de los casos podrían atribuirse a factores potencialmente modificables a lo largo de la vida (6). Entre ellos se incluyen la hipertensión arterial, la pérdida auditiva, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, la depresión y el aislamiento social. Sin embargo, en los últimos años comenzó a ganar espacio otro candidato menos evidente: la contaminación atmosférica.

Al mismo tiempo, la contaminación atmosférica continúa siendo uno de los principales factores de riesgo ambientales para la salud humana. La OMS estima que provoca alrededor de 7 millones de muertes prematuras por año y que más del 99 % de la población mundial respira aire que excede los niveles recomendados de calidad ambiental (3).

En otras palabras, si la contaminación efectivamente acelera el envejecimiento cerebral o favorece el deterioro cognitivo, el impacto potencial sobre la salud pública podría ser enorme.

Del pulmón al cerebro: una hipótesis cada vez más sólida

Durante mucho tiempo se asumió que los efectos más importantes de la contaminación ocurrían en los pulmones y el sistema cardiovascular. Sin embargo, esa visión comenzó a cambiar a medida que se comprendieron mejor los mecanismos biológicos involucrados.

Las partículas finas suspendidas en el aire, especialmente aquellas con un diámetro menor a 2.5 micrones (PM2.5), son lo suficientemente pequeñas como para atravesar las barreras naturales del aparato respiratorio. Algunas alcanzan los alvéolos pulmonares y desde allí pueden ingresar a la circulación sistémica.

Esto desencadena una compleja cascada biológica caracterizada por inflamación crónica de bajo grado, estrés oxidativo, disfunción endotelial y alteraciones vasculares.

Todos estos fenómenos participan también en la fisiopatología del deterioro cognitivo y de las enfermedades neurodegenerativas.

Algunos estudios experimentales incluso sugieren que ciertas partículas ultrafinas podrían alcanzar el sistema nervioso central a través de la vía olfatoria o atravesando la barrera hematoencefálica.

Las consecuencias potenciales incluyen neuroinflamación, activación microglial, daño de pequeños vasos cerebrales, alteraciones de la sustancia blanca y cambios que, con el tiempo, podrían contribuir a la aparición de deterioro cognitivo y demencia.

La hipótesis vascular ocupa un lugar central. Numerosos estudios demostraron que la contaminación favorece la disfunción endotelial, aumenta la rigidez arterial, altera la autorregulación cerebral y acelera la enfermedad de pequeños vasos. Estas alteraciones podrían explicar la aparición de hiperintensidades de sustancia blanca, microinfartos cerebrales y otras lesiones subclínicas observadas en resonancia magnética, hallazgos que también se asocian con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia vascular.

Diversos metaanálisis publicados durante los últimos años encontraron asociaciones entre contaminación ambiental y mayor riesgo de deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular (4,5). Sin embargo, una pregunta seguía abierta: ¿estos efectos aparecen solamente en regiones altamente contaminadas o también pueden observarse en países donde la calidad del aire es relativamente buena?

Un estudio realizado en uno de los países con mejor calidad de aire del mundo

Para intentar responder esa pregunta, investigadores de la Canadian Alliance for Healthy Hearts and Minds (CAHHM) analizaron la relación entre la contaminación atmosférica, el rendimiento cognitivo y los hallazgos de resonancia magnética cerebral en una amplia cohorte de adultos canadienses (1).

El trabajo incluyó 6.878 participantes reclutados entre 2014 y 2018 en distintas regiones de Canadá.

La edad promedio fue de 57.6 años y el 55.6 % eran mujeres.

La elección de esta población resulta particularmente interesante porque Canadá presenta niveles de contaminación considerablemente inferiores a los observados en muchas grandes ciudades de Asia, Europa o Estados Unidos.

Los investigadores estimaron la exposición promedio durante los 5 años previos al ingreso al estudio utilizando modelos ambientales validados.

Los contaminantes analizados fueron PM2.5 y dióxido de nitrógeno (NO₂). Este último es un gas generado principalmente durante procesos de combustión y constituye uno de los principales indicadores de contaminación relacionada con el tránsito vehicular. En las grandes ciudades, sus fuentes más importantes son los motores de automóviles, camiones y colectivos, especialmente aquellos que utilizan combustibles diésel, aunque también contribuyen actividades industriales y sistemas de generación de energía.

Por este motivo, el NO₂ suele considerarse uno de los mejores marcadores de exposición crónica a la contaminación urbana asociada al tráfico. Numerosos estudios epidemiológicos lo han vinculado con enfermedad cardiovascular, exacerbaciones asmáticas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, internaciones respiratorias y mortalidad prematura. Más recientemente comenzó a investigarse también su posible impacto sobre la salud cerebral y el riesgo de deterioro cognitivo.

La concentración media de PM2.5 fue de apenas 6.9 μg/m³ y la de NO₂ de 12.9 partes por billón, valores que en muchos lugares del mundo serían considerados relativamente bajos.

Para poner estas cifras en perspectiva, los niveles observados en esta cohorte canadiense son considerablemente inferiores a los registrados en muchas grandes ciudades del mundo. Según estimaciones internacionales de calidad del aire, concentraciones anuales promedio de PM2.5 superiores a 20 o 30 μg/m³ son frecuentes en numerosas áreas urbanas de América Latina, Europa del Este y Asia, mientras que algunas de las ciudades más contaminadas del planeta pueden superar los 50 μg/m³ durante determinados períodos del año.

En América Latina, grandes centros urbanos como Ciudad de México, Lima, Bogotá o Santiago de Chile suelen registrar niveles superiores a los observados en esta población canadiense. Incluso en ciudades con mejor calidad del aire relativa, como Buenos Aires, distintos monitoreos ambientales han mostrado que las concentraciones de contaminantes asociados al tránsito vehicular aumentan significativamente en corredores de alta circulación, accesos metropolitanos y áreas con elevada densidad de tráfico.

Este contexto resulta particularmente importante para interpretar los resultados: las asociaciones entre contaminación y función cognitiva fueron observadas en una población expuesta a niveles relativamente bajos de polución.

Los participantes fueron sometidos a pruebas neurocognitivas estandarizadas, incluyendo el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y el Digit Symbol Substitution Test (DSST).

El MoCA es una herramienta de cribado cognitivo ampliamente utilizada que evalúa memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, orientación y habilidades visuoespaciales mediante una escala de 30 puntos. En términos generales, una puntuación de 26 puntos o más suele considerarse normal, aunque la interpretación depende de la edad y del nivel educativo.

El DSST, por su parte, evalúa principalmente velocidad de procesamiento, atención sostenida y funciones ejecutivas, y es especialmente sensible para detectar cambios cognitivos sutiles en etapas tempranas. Ambos instrumentos son capaces de identificar alteraciones que pueden preceder durante años la aparición de síntomas clínicos evidentes.

Además, miles de ellos realizaron resonancias magnéticas cerebrales que permitieron identificar lesiones vasculares subclínicas.

Las diferencias fueron pequeñas, pero consistentes

Los resultados mostraron una asociación clara entre mayor exposición a contaminantes y peor rendimiento cognitivo.

Por cada incremento de 5 μg/m³ en la concentración de PM2.5, los participantes presentaron una reducción promedio de 0.44 puntos en la escala MoCA y de 1.31 puntos en el DSST (1).

De manera similar, cada aumento de 5 partes por billón de NO₂ se asoció con una disminución de 0.12 puntos en el MoCA y de 0.38 puntos en el DSST (1).

A primera vista estas diferencias pueden parecer modestas. Sin embargo, el interés aparece cuando esos desplazamientos afectan a poblaciones enteras.

Una disminución promedio de algunas décimas de punto en el MoCA o de uno o dos puntos en el DSST difícilmente tenga relevancia clínica para una persona individual. En epidemiología cardiovascular ocurre algo similar con la presión arterial o el colesterol: cambios pequeños a nivel individual pueden traducirse en miles de eventos adicionales cuando la exposición involucra a millones de personas durante largos períodos.

Los investigadores señalan que los efectos poblacionales de pequeños desplazamientos en la función cognitiva promedio pueden ser muy importantes cuando millones de personas están expuestas durante décadas.

La situación es comparable a lo que ocurre con la presión arterial; un cambio individual de pocos milímetros de mercurio puede parecer irrelevante, pero cuando afecta a poblaciones enteras se traduce en miles de eventos cardiovasculares adicionales.

Lo más llamativo: las resonancias

Quizás el hallazgo más relevante del estudio no estuvo en las pruebas cognitivas sino en las imágenes cerebrales.

La exposición a dióxido de nitrógeno se asoció con una mayor probabilidad de presentar lesiones vasculares cerebrales subclínicas detectadas mediante resonancia magnética.

Por cada incremento de 5 ppb de NO₂, el riesgo relativo de presentar este tipo de lesiones aumentó aproximadamente un 8 % (odds ratio ajustado 1.08).

Este resultado aporta un elemento particularmente valioso: no se trata únicamente de diferencias observadas en pruebas neuropsicológicas, sino también de evidencia anatómica compatible con daño cerebral vascular.

Estas lesiones suelen acumularse lentamente durante años y han sido vinculadas previamente con mayor riesgo de deterioro cognitivo, demencia y accidente cerebrovascular.

Más allá de la hipertensión y la diabetes

Un argumento habitual frente a este tipo de hallazgos es que la contaminación podría actuar simplemente aumentando otros factores de riesgo conocidos.

Después de todo, existe abundante evidencia de que la exposición prolongada a contaminantes favorece la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, la inflamación sistémica, la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares.

Sin embargo, uno de los aspectos más interesantes del trabajo es que las asociaciones observadas persistieron incluso después de ajustar por múltiples factores cardiometabólicos, incluyendo la hipertensión, la diabetes, la adiposidad corporal y otros determinantes clínicos relevantes.

Esto no demuestra causalidad, pero sí fortalece la hipótesis de que la contaminación podría ejercer efectos neurológicos relativamente independientes de sus consecuencias cardiovasculares tradicionales.

¿Por qué importa este hallazgo?

La demencia no comienza cuando aparecen los síntomas: los cambios biológicos que finalmente culminan en la pérdida de memoria o en el deterioro funcional pueden desarrollarse durante décadas antes de que el paciente consulte por problemas cognitivos.

En consecuencia, identificar factores de riesgo modificables durante la mediana edad constituye una de las estrategias más prometedoras para reducir la carga futura de enfermedad.

Desde esta perspectiva, la contaminación ambiental representa un desafío singular. A diferencia de la hipertensión o la diabetes, muchas veces escapa al control individual y depende de decisiones urbanísticas, energéticas, industriales y de transporte.

Por eso algunos expertos comenzaron a describirla como un factor de riesgo neurológico de origen poblacional.

En otras palabras, la salud cerebral no depende únicamente de las decisiones personales de cada individuo. También está determinada por el entorno donde vive, trabaja y envejece.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?

Este trabajo aporta una nueva pieza a un rompecabezas científico que continúa construyéndose.

Sus principales fortalezas incluyen el gran tamaño de la cohorte, la utilización de pruebas cognitivas estandarizadas, la incorporación de resonancia magnética cerebral y el análisis de una población expuesta a niveles relativamente bajos de contaminación.

El diseño transversal impide establecer relaciones causales definitivas y no puede descartarse completamente la influencia de factores residuales no medidos. Sin embargo, los resultados son consistentes con una literatura cada vez más extensa que vincula contaminación ambiental, enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo.

Quizás el mensaje más importante sea que los efectos potenciales sobre el cerebro no parecen limitarse a las ciudades más contaminadas del planeta.

Incluso niveles considerados moderados o relativamente bajos podrían asociarse con cambios detectables en la función cerebral durante la mediana edad.

La historia de la prevención cardiovascular mostró que pequeñas reducciones poblacionales de la presión arterial, el colesterol o el tabaquismo pueden producir enormes beneficios sanitarios. Este estudio sugiere que la calidad del aire podría incorporarse algún día a esa misma lista de intervenciones con impacto sobre la salud cerebral colectiva.

En una época marcada por el desarrollo de biomarcadores, la inteligencia artificial aplicada al diagnóstico y nuevas terapias para enfermedades neurodegenerativas, este estudio recuerda una verdad fundamental de la salud pública: el cerebro también está expuesto al ambiente.