Puntos Clave
La lesión renal aguda asociada al contraste es una complicación relevante porque no produce síntomas específicos y suele detectarse recién cuando aumenta la creatinina en sangre después del estudio con contraste.
Dado que los estudios con contraste se realizan con mucha frecuencia, identificar a los pacientes con mayor riesgo antes del procedimiento es fundamental para prevenir daño renal.
Un estudio publicado en The Lancet analizó miles de pacientes sometidos a angioplastia coronaria para desarrollar un puntaje sencillo que permita estimar el riesgo de falla renal aguda.
El análisis incluyó más de 14.000 pacientes en la cohorte inicial y más de 5.600 en la cohorte de validación, lo que permitió evaluar la precisión del modelo predictivo.
En ese estudio, la lesión renal asociada al contraste ocurrió en aproximadamente el 4,3% de los pacientes.
El riesgo puede estimarse utilizando variables clínicas simples disponibles antes del procedimiento, como edad, función renal (TFGe), diabetes, hemoglobina, glucosa, insuficiencia cardíaca y fracción de eyección.
Algunas características del procedimiento, como el volumen de contraste utilizado o complicaciones durante la intervención, también influyen en el riesgo de daño renal.
El puntaje desarrollado mostró buena capacidad para identificar pacientes con mayor probabilidad de sufrir lesión renal aguda, incluso utilizando solo variables previas al procedimiento.
Los pacientes que desarrollaron lesión renal asociada al contraste presentaron mayor mortalidad al año que quienes no tuvieron esta complicación.
Detectar tempranamente a los pacientes de riesgo permite aplicar estrategias de protección renal, reduciendo la probabilidad de complicaciones y mejorando los resultados clínicos.
Autores: Estelle C. Nijssen, Joachim E. Wildberger.
Revista:The Lancet
Fecha de publicación: 15/11/2021
Introducción
Dada la cantidad de estudios con contraste que se realizan todos los días, la lesión renal aguda asociada al contraste es un tema importante. La identificación de la lesión renal causada por contraste es un desafío, porque no está asociada a signos ni síntomas específicos.
La lesión renal aguda asociada al contraste es un diagnóstico bioquímico indirecto que se basa en aumentos de la creatinina sérica pocos días después de la administración del medio de contraste. A pesar de estas incertidumbres, los estudios que han evaluado su asociación con el aumento de la morbilidad, las estadías hospitalarias más prolongadas y el riesgo de mortalidad son consistentes, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca.
No está claro si la relación es causal o casual, pero la suposición general es que la prevención de la lesión renal aguda asociada al contraste evitará los riesgos asociados de resultados adversos.
Métodos
Se incluyeron pacientes consecutivos a quienes se les realizó una ICP entre enero de 2012 y diciembre de 2020, con mediciones de creatinina antes y dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento; excluyéndose a los pacientes en diálisis crónica.
Los pacientes tratados entre 2012 y 2017 formaron la cohorte de derivación y los tratados entre 2018 y 2020 formaron la cohorte de validación.
El punto final primario fue la insuficiencia renal aguda (IRA) asociada al contraste. Los predictores independientes de IRA asociada al contraste se derivaron del análisis de regresión multivariable.
Por un lado se incluyeron sólo variables previas al procedimiento (modelo 1), mientras que en otro modelo se incluyeron variables del procedimiento (modelo 2). Asimismo, se evaluó el impacto de la IRA asociada al contraste sobre la mortalidad al año
Resultados
La cohorte de derivación consistió en 14.616 pacientes (edad media 66,2 años, 29,2% mujeres) y se incluyeron 5.606 en la cohorte de validación (edad media 67 años, 26,4% mujeres). La nefropatía asociada al contraste se produjo en el 4,3% de los pacientes.
Los predictores independientes en el Modelo 1 fueron: presentación clínica, tasa de filtración glomerular (TFGe), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), diabetes, hemoglobina, glucosa basal, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y edad.
Los predictores independientes en el Modelo 2 fueron: volumen de contraste, hemorragia periprocedimiento, ausencia de flujo o flujo lento después del procedimiento y anatomía compleja. La aparición de nefropatía por contraste en la cohorte de derivación aumentó gradualmente desde el más bajo al más alto de los cuatro grupos de puntuación de riesgo en ambos modelos (2,3% a 34,9% en el Modelo 1 y 2,0% a 38,8% en el Modelo 2).
La inclusión de variables de procedimiento en el modelo solo mejoró ligeramente la discriminación de la puntuación de riesgo (C-estadistics en la cohorte de derivación: 0,72 para el modelo 1 y 0,74 para el modelo 2; en la cohorte de validación, 0,84 para el modelo 1 y 0,86 para el modelo 2).
El riesgo de muerte a 1 año aumentó significativamente en pacientes con IRA asociada al contraste (10,2% frente a 2,5%; riesgo ajustado, 1,76; intervalo de confianza del 95%, 1,31-2,36; p= 0,0002).
Conclusiones
Un score de riesgo simple contemporáneo basado en variables fácilmente disponibles de pacientes sometidos a PCI puede discriminar con precisión el riesgo de IRA asociada al contraste, cuya aparición está fuertemente asociada con la tasa de mortalidad.
Comentarios
Las puntuaciones anteriores para predecir la lesión renal asociada al contraste se han visto limitadas por el bajo poder de discriminación.
Para el estudio actual, los autores utilizaron datos de un registro de un solo centro para derivar y validar una puntuación utilizando ocho variables clínicas (edad, presentación clínica, TFGe, ICC, diabetes, hemoglobina, glucosa basal y FEVI) y cuatro variables de procedimiento (contraste volumen, sangrado durante el procedimiento, flujo coronario lento al finalizar y anatomía compleja). El poder de discriminación general fue bueno sin cambios significativos cuando se agregaron las variables del procedimiento.
La lesión renal asociada al contraste predijo un aumento de la mortalidad a los 30 días, que persiste al año.
Pudiendo detectar los pacientes con criterios de riesgo en forma temprana se podrán establecer estrategias de nefroprotección y así reducir el riesgo de lesión renal inducida por el contraste, mejorando los resultados clínicos.
