Puntos Clave
- La cefalea por sobreuso de medicación es una cefalea secundaria que aparece sobre un trastorno de cefalea preexistente.
- El diagnóstico requiere ≥ 15 días de cefalea por mes, junto con sobreuso regular de medicación aguda durante más de 3 meses.
- El umbral de sobreuso es ≥ 15 días por mes para paracetamol y AINE, pero ≥ 10 días por mes para triptanes, opioides, ergotamínicos y analgésicos combinados.
- Lo que debe registrarse son días de consumo y no número de comprimidos. Esta diferencia hace que el interrogatorio dirigido sea fundamental.
- Migraña crónica y cefalea por sobreuso de medicación pueden y deben diagnosticarse simultáneamente cuando se cumplen los criterios para ambas.
- La prevalencia estimada ronda el 1–2 % en la población general, pero puede alcanzar aproximadamente la mitad de algunos grupos seleccionados de pacientes con cefalea crónica.
- La educación del paciente es el primer componente del tratamiento. El paciente necesita comprender que el aumento progresivo de medicación aguda puede contribuir a mantener la cefalea.
- La retirada puede empeorar transitoriamente el dolor. La exacerbación suele durar días y varía según la medicación, por lo que anticiparla mejora las posibilidades de completar el tratamiento.
- Los analgésicos simples y los triptanes generalmente pueden retirarse abruptamente. En cambio, los opioides, los barbitúricos y determinados sedantes requieren un enfoque diferente y con frecuencia reducción progresiva.
- En un ensayo aleatorizado, la retirada completa consiguió una reducción del 46 % de los días de cefalea, frente al 22 % cuando se permitió tratamiento agudo hasta 2 días por semana.
- Otro ensayo encontró una reducción de 12.3 días de cefalea por mes cuando se combinaron retirada y prevención desde el inicio; el 74.2 % volvió a un patrón episódico y el 96.8 % dejó de cumplir criterios de cefalea por sobreuso a los 6 meses.
No es simplemente “tomar muchos analgésicos”
El nombre actual es cefalea por sobreuso de medicación (medication-overuse headache, MOH). Los antiguos términos “cefalea de rebote” o “cefalea inducida por medicamentos” han sido desplazados por una definición más precisa.
La International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) la considera una cefalea secundaria. Para diagnosticarla deben cumplirse tres condiciones (1):
- Cefalea presente ≥ 15 días por mes en una persona con un trastorno de cefalea preexistente.
- Sobreuso regular durante > 3 meses de uno o más medicamentos utilizados para el tratamiento agudo o sintomático de la cefalea.
- Que el cuadro no sea explicado mejor por otro diagnóstico de la ICHD-3.
Un punto importante: no es necesario demostrar que la cefalea desaparece al retirar el medicamento para hacer el diagnóstico: la clasificación actual eliminó ese requisito.
Tampoco hay que elegir entre “migraña crónica” y “cefalea por sobreuso”. Si el paciente reúne criterios para ambas, deben realizarse los 2 diagnósticos (1).
10 o 15 días: el número depende del medicamento
Este es probablemente el dato más útil para la práctica.
Para paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se considera sobreuso cuando estos se consumen durante ≥ 15 días por mes durante > 3 meses.
El umbral baja a ≥ 10 días por mes durante >3 meses para:
- triptanes
- ergotamínicos
- opioides
- analgésicos combinados
Si el paciente utiliza varias clases de medicación aguda sin superar individualmente el límite de ninguna de ellas, el uso combinado puede igualmente constituir un sobreuso cuando alcanza ≥ 10 días mensuales durante > 3 meses.
Hay otra precisión fundamental para el interrogatorio: se cuentan días de utilización, no comprimidos.
Tomar 3 dosis de ibuprofeno durante un mismo día representa un día de exposición.
Tomar una dosis diaria durante 15 días diferentes representa 15 días.
Además, para la ICHD-3 los analgésicos no opioides se consideran una misma clase. Un paciente que alterna paracetamol y un AINE puede alcanzar conjuntamente el umbral de 15 días por mes, aunque individualmente no lo alcance con ninguno de los dos (1).
¿Qué tan frecuente es?
Las estimaciones dependen de la población y de los criterios utilizados.
Una revisión de 2024 sitúa la prevalencia aproximadamente en 1–2 % de la población general (2).
La magnitud aumenta drásticamente cuando se estudian poblaciones seleccionadas: la cefalea por sobreuso puede encontrarse hasta en aproximadamente 50 % de los pacientes con cefalea crónica y alcanzar proporciones similares en centros terciarios especializados en cefalea (2).
No es, por lo tanto, una curiosidad neurológica. En un consultorio de clínica médica, preguntar cuántos días por mes el paciente utiliza medicación para el dolor puede ser tan importante como preguntar dónde le duele.
Un círculo vicioso: más cefalea, más medicación, más cefalea
El escenario típico comienza con una cefalea primaria, especialmente migraña.
A medida que aumenta la frecuencia de los ataques, aumenta el consumo de tratamiento agudo. En individuos susceptibles, el uso excesivamente frecuente se asocia con mayor frecuencia de cefalea y con la transición desde un patrón episódico hacia uno crónico (1,2).
La relación, sin embargo, no debe simplificarse excesivamente como una toxicidad farmacológica lineal.
Existe una interacción entre la enfermedad de base, la susceptibilidad individual y la exposición repetida a tratamientos agudos.
Los mecanismos biológicos propuestos incluyen:
- alteraciones en los sistemas de procesamiento del dolor
- sensibilización central
- cambios en vías serotoninérgicas y relacionadas con el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (2).
No obstante, su fisiopatología todavía no explicarse completamente.
Clínicamente, tampoco existe una “cefalea por sobreuso” con una apariencia específica. Puede parecerse a la cefalea primaria original o volverse más frecuente y menos característica.
Por eso, muchas veces la clave diagnóstica no está en cómo duele, sino en 2 preguntas:
¿Cuántos días por mes le duele la cabeza?
¿Cuántos días por mes toma algo para tratarla?
El tratamiento empieza explicando la paradoja
La guía de la European Academy of Neurology (EAN) coloca a la educación y el asesoramiento del paciente como primer paso del tratamiento (3).
El objetivo es que el paciente comprenda que aumentar indefinidamente el tratamiento agudo puede ser contraproducente y que la cefalea primaria de base también necesita ser tratada adecuadamente.
Cuando la educación no es suficiente, el manejo incluye la retirada o restricción del medicamento sobreutilizado, y la consideración de tratamiento preventivo (3).
No todos los fármacos deben retirarse de la misma manera.
Los analgésicos simples, AINE y triptanes generalmente pueden retirarse abruptamente o restringirse.
En cambio, ante la utilización prolongada de opioides, barbitúricos o tranquilizantes, la EAN recomienda una reducción progresiva debido al síndrome de abstinencia y sus potenciales complicaciones (3).
La mayoría de los pacientes no van a requerir internación. La retirada puede realizarse ambulatoriamente, aunque determinadas situaciones clínicas, psiquiátricas o de dependencia farmacológica pueden justificar un manejo más intensivo (3).
Al principio, puede doler más
Este punto debe anticiparse al paciente.
La retirada puede producir transitoriamente un aumento de la cefalea y otros síntomas. La duración depende del medicamento.
Una revisión reciente describe una exacerbación de la cefalea durante aproximadamente:
- 4 días después de retirar triptanes
- 7 días con ergotamínicos
- 9–10 días con analgésicos (2,4)
Es decir, empeorar durante los primeros días no significa necesariamente que la estrategia haya fracasado.
Explicarlo previamente puede ser determinante para evitar que el paciente vuelva rápidamente al medicamento sobreutilizado.
¿Retirar completamente o “permitir” algunos días?
Un ensayo aleatorizado danés incluyó 72 pacientes y comparó durante 2 meses 2 estrategias: retirada completa de los medicamentos agudos versus permitirlos hasta 2 días por semana (5).
A los 6 meses, la retirada completa redujo los días mensuales de cefalea un 46 %, frente a 22% con la estrategia restrictiva.
Además, el 70 % de quienes realizaron retirada completa volvió a presentar una cefalea episódica, frente al 42 % del grupo que mantuvo medicación hasta 2 días semanales.
Los días mensuales de migraña disminuyeron 7.2 días con la retirada completa y 3.6 días con la estrategia restrictiva (5).
Es un ensayo relativamente pequeño y abierto, por lo que sus resultados no deben extrapolarse como una regla universal, pero aporta evidencia a favor de una retirada completa en pacientes seleccionados.
¿Retirar primero o empezar simultáneamente un preventivo?
Otra pregunta relevante es cuándo iniciar la prevención.
Un ensayo clínico aleatorizado publicado en JAMA Neurology estudió 120 pacientes y comparó 3 estrategias ambulatorias:
- retirada más tratamiento preventivo desde el inicio.
- preventivo sin retirada inicial.
- retirada con posibilidad de comenzar prevención posteriormente (6).
A los 6 meses, los días mensuales de cefalea disminuyeron:
- 12.3 días con retirada + prevención
- 9.9 días con prevención
- 8.5 días con retirada
La diferencia en el resultado primario entre los 3 grupos no alcanzó significación estadística.
Sin embargo, algunos resultados secundarios favorecieron la estrategia combinada.
Volvieron de una cefalea crónica a un patrón episódico el 74.2 % de los pacientes tratados con retirada + prevención, frente al 60 % con prevención y 41.7% con retirada.
A los 6 meses estaban libres del diagnóstico de cefalea por sobreuso el 96.8 %, 74.3 % y 88.9 %, respectivamente (6).
Estos resultados respaldan considerar el tratamiento preventivo desde el comienzo, particularmente cuando existe una migraña frecuente o crónica subyacente.
El problema no termina cuando se suspende el analgésico
La retirada no trata por sí sola la enfermedad que llevó al paciente a consumir medicación.
Si el paciente tiene migraña, sigue teniendo migraña.
Por eso el manejo debe incluir diagnóstico preciso de la cefalea primaria, educación, tratamiento preventivo cuando esté indicado, un plan explícito para la medicación aguda y seguimiento.
La evidencia contemporánea incluye los tratamientos preventivos clásicos para cada tipo de cefalea.
Una revisión y metaanálisis en red de 2024 que incluyó 28 estudios encontró beneficios de distintas terapias preventivas, aunque la certeza y comparabilidad de la evidencia varió entre intervenciones (7).
No existe, por lo tanto, un único esquema preventivo para la cefalea por sobreuso: el preventivo se selecciona fundamentalmente según la cefalea primaria subyacente y las características del paciente.
Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?
La cefalea por sobreuso de medicación representa una de las pocas situaciones de la práctica cotidiana en las que aumentar el tratamiento sintomático puede contribuir a empeorar el problema que intentamos tratar.
El diagnóstico puede comenzar con 2 números extraordinariamente simples: 15 días de cefalea por mes y 10 o 15 días de medicación, dependiendo del fármaco.
La intervención tampoco consiste simplemente en decirle al paciente “deje de tomar analgésicos”, sino que hay que explicar al paciente el mecanismo, reconocer y tratar la cefalea primaria, establecer cómo retirar la medicación sobreutilizada, y decidir si corresponde iniciar simultáneamente prevención.
En un paciente con cefalea cada vez más frecuente, la pregunta sobre cuántos días al mes toma medicación aguda debería formar parte sistemática del interrogatorio clínico.
Referencias
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29368949/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38816828/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32430926/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30003412/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29050498/
- https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2766518
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39375607/
