El cáncer más frecuente en hombres

El cáncer de próstata constituye hoy el tumor más diagnosticado en varones en Argentina y uno de los grandes desafíos de la oncología urológica.

Según datos recientes, cada año se detectan más de 11.200 nuevos casos, lo que representa más de una quinta parte de todos los cánceres masculinos.

La incidencia se estima en 44 casos por cada 100.000 habitantes, situando a esta neoplasia a la cabeza de los diagnósticos oncológicos en hombres.

Además, el impacto en mortalidad no es menor: ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte por cáncer en el varón y es responsable de casi el 12% de los fallecimientos oncológicos masculinos en el país.

La situación es especialmente preocupante si se considera que un tercio de los pacientes ya se encuentra en estadio IV al momento del diagnóstico, y que aproximadamente el 40% debuta directamente con enfermedad metastásica. Esta proporción es 8 veces mayor que la registrada en Europa o en Estados Unidos, donde solo alrededor del 5% de los hombres se diagnostican con metástasis. Estos datos, provenientes del Registro Institucional de Tumores de Argentina (RITA), ponen en evidencia la necesidad urgente de fortalecer las estrategias de detección precoz.

Factores de riesgo y carga genética

Al analizar los factores de riesgo, entre estos se destacan los antecedentes familiares, la raza y las mutaciones hereditarias.

# La historia familiar.

Los hombres con familiares de primer grado con cáncer de próstata tienen casi el doble de riesgo, y cuando existen 2 hermanos afectados, ese riesgo se multiplica por más de 7 veces.

# La raza.

Se observa un riesgo aumentado en hombres afrodescendientes, quienes además suelen ser diagnosticados en estadios más avanzados.

# Las mutaciones genéticas.

En los últimos años, cobró especial relevancia la investigación genética.

Mutaciones germinales en genes como BRCA2, BRCA1, CHEK2 o PALB2 incrementan la probabilidad de desarrollar tumores más agresivos, y se estima que hasta un 17% de los pacientes metastásicos presentan alguna de estas alteraciones.

Este hallazgo tiene implicancias clínicas no solo para el paciente, sino también para sus familiares, que pueden beneficiarse de un consejo genético oportuno.

El papel del tamizaje

La detección temprana del cáncer de próstata ha sido motivo de controversia durante décadas, sobre todo por el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El antígeno prostático específico (PSA) continúa siendo la herramienta más utilizada.

Valores superiores a 10 ng/ml se asocian con un 67% de probabilidad de hallar cáncer en la biopsia, mientras que en el rango de 4 a 10 ng/ml la probabilidad desciende al 18%.

Grandes ensayos clínicos han intentado clarificar el impacto del tamizaje poblacional. El estudio PLCO (Prostate, Lung, Colorrectal, Ovarian Cancer Screening Trial) en Estados Unidos, que incluyó más de 76.000 hombres, no mostró reducción en la mortalidad específica, aunque estuvo fuertemente afectado por la realización de PSA en el grupo control.

En cambio, el ensayo europeo ERSPC (Estudio Aleatorizado Europeo sobre Detección Temprana del Cáncer de Próstata), con 182.000 participantes, demostró una reducción del 32% en la mortalidad por cáncer de próstata tras más de 9 años de seguimiento.

Otro estudio, el Göteborg Trial, con 20.000 hombres suecos seguidos durante 14 años, confirmó la reducción en la mortalidad, aunque a expensas de un riesgo importante de sobrediagnóstico.

A la luz de esta evidencia, la guía argentina recomienda NO un tamizaje masivo indiscriminado, sino una estrategia adaptada al riesgo individual, dirigida a varones de 55 a 69 años y a aquellos desde los 45 con antecedentes familiares o mutaciones genéticas de alto riesgo.

En la práctica clínica diaria, comenzamos el screening a partir de los 50 años en población general, y lo hacemos antes si el paciente tiene un riesgo aumentado de tener la enfermedad.

El diagnóstico clínico y el aporte de la imagen

El examen dígito rectal (tacto rectal) sigue siendo una herramienta clínica básica. Un tacto rectal realizado por un urólogo entrenado puede detectar hasta un 18% de los tumores, incluso en pacientes con valores normales de PSA.

Sin embargo, la gran revolución diagnóstica de los últimos años ha sido la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp), que ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía transrectal. Varios ensayos clínicos, como el PRECISION y el PROMIS, evidenciaron que la RMmp permite seleccionar mejor a los pacientes que requieren biopsia y reducir la cantidad de procedimientos innecesarios.

El PET-PSMA también se ha consolidado como una herramienta clave. Su sensibilidad para detectar metástasis alcanza el 85%, muy superior a la combinación clásica de tomografía y centellograma óseo. Esto lo convierte en una técnica fundamental para la estadificación y para la detección de recaídas bioquímicas.

La biopsia y el estudio anatomopatológico

La biopsia prostática transrectal con al menos 12 cilindros sigue siendo el estándar, aunque la vía transperineal ha ganado protagonismo, especialmente cuando se combina con resonancia multiparamétrica.

Las complicaciones más frecuentes son el sangrado y las infecciones, con tasas de sepsis de entre 0.3 y 3%.

En el análisis histológico, la clasificación de la International Society of Urological Pathology (ISUP) de 2016 se ha convertido en referencia obligada. Divide los tumores en 5 grupos según el score de Gleason, con fuerte correlación pronóstica. La presencia de patrón cribiforme dentro del grado 4, en particular, se asocia con evolución más desfavorable y debe consignarse siempre en el informe.

Estudios genéticos y moleculares

El testeo genético se recomienda en múltiples escenarios:

• Pacientes con antecedentes familiares de cáncer.
• Aquellos diagnosticados en edades tempranas.
• Hombres con enfermedad metastásica.
• Personas con ascendencia judía Askenazí.

La detección de mutaciones en genes como BRCA1, BRCA2, ATM o CHEK2 no solo orienta el pronóstico, sino que abre la puerta a terapias dirigidas, como los inhibidores de PARP (Poli-ADP-ribosa polimerasa, como por ejemplo Olaparib, Niraparib y Rucaparib) en casos resistentes a la castración.

Los estudios multigenómicos, como Prolaris o OncotypeDx, aportan información complementaria para decidir entre vigilancia activa, cirugía o radioterapia, y para definir la necesidad de tratamientos más intensivos tras la prostatectomía.

Estratificación del riesgo y estadificación

La clasificación TNM de la octava edición de la AJCC/UICC se mantiene como referencia para la estadificación.

En paralelo, la guía recomienda el uso de los grupos de riesgo de la EAU (Sociedad Europea de Urología) y menciona criterios específicos como los del ensayo Stampede, que identifican un subgrupo de alto riesgo que puede beneficiarse de la combinación de radioterapia prostática con abiraterona durante dos años.

Opciones de tratamiento en enfermedad localizada

El abordaje depende de la categoría de riesgo:

• En tumores de bajo riesgo, la vigilancia activa aparece como la opción preferida para evitar el sobretratamiento. Esta estrategia incluye controles periódicos con PSA y tacto rectal, además de una biopsia confirmatoria al año del diagnóstico.
• En pacientes de riesgo intermedio, la prostatectomía radical ofrece un beneficio claro en supervivencia global, y en algunos casos la radioterapia externa combinada con deprivación androgénica a corto plazo también constituye una alternativa válida.
• En pacientes de alto riesgo, la cirugía se acompaña habitualmente de linfadenectomía ampliada y con frecuencia se indica radioterapia adyuvante o de rescate.

Ensayos en curso están evaluando la incorporación de agentes hormonales de nueva generación en estos escenarios.

Rol de la Radioterapia

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la guiada por imágenes (IGRT) se consideran hoy el estándar en cuanto a precisión y seguridad, con menor toxicidad genitourinaria y gastrointestinal que las técnicas tridimensionales clásicas.

Puede indicarse tanto como tratamiento radical en enfermedad localizada como en adyuvancia o rescate tras cirugía.

Enfermedad metastásica y recaídas

En el cáncer de próstata metastásico hormonosensible, las combinaciones de deprivación androgénica con docetaxel o con antiandrógenos de nueva generación (apalutamida, enzalutamida o abiraterona) han demostrado mejoras significativas en supervivencia global.

En la fase resistente a la castración, el abanico terapéutico se amplía con quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel), inhibidores de PARP para pacientes con mutaciones BRCA y, más recientemente, terapias teragnósticas con Lutecio-PSMA.

Consideraciones adicionales

La guía también pone énfasis en el cuidado integral del paciente. La salud ósea es un aspecto crítico en quienes reciben terapia de deprivación androgénica prolongada; en estos casos, fármacos como el ácido zoledrónico o denosumab previenen fracturas y complicaciones. A su vez, se destaca la necesidad de vigilar los factores de riesgo cardiovascular, dado el aumento de complicaciones metabólicas en pacientes bajo hormonoterapia crónica.

Las conclusiones: ¿Qué nos deja este guía?

La guía de la Sociedad Argentina de Urología 2023 constituye un aporte fundamental para homogeneizar la práctica clínica en el país y mejorar los resultados en una patología de altísima prevalencia.

Esta recalca la importancia del diagnóstico temprano con PSA adaptado al riesgo, de la incorporación sistemática de resonancia multiparamétrica y PET-PSMA, y del uso de herramientas genómicas para personalizar el tratamiento.

Además, señala la necesidad de estrategias multimodales en los casos de alto riesgo o metastásicos y de un enfoque integral que contemple la salud ósea y cardiovascular de los pacientes.

Este documento marca un camino claro para que los profesionales de la salud en Argentina puedan enfrentar con mayores herramientas y criterios unificados uno de los grandes problemas oncológicos de nuestro tiempo.