Una persona escucha que alguien pronuncia su nombre. Mira alrededor. No hay nadie.

Otra oye una voz que comenta lo que está haciendo.

En algunos casos se trata de frases breves; en otros, de conversaciones completas entre varias voces.

Para quien lo experimenta, la percepción puede ser tan vívida como si proviniera del entorno.

Este fenómeno, conocido como alucinaciones auditivas, ha sido durante mucho tiempo uno de los signos más emblemáticos de la psicosis.

Sin embargo, la investigación clínica de las últimas décadas ha revelado un panorama mucho más complejo.

Las alucinaciones auditivas no son exclusivas de la esquizofrenia ni de la enfermedad psiquiátrica grave. Pueden aparecer en distintos trastornos neurológicos, en situaciones fisiológicas particulares y, en algunos casos, incluso en personas sin enfermedad mental.

Entender cómo se producen estas experiencias permite explorar una cuestión fundamental de la neurociencia contemporánea: cómo el cerebro construye la percepción de la realidad.

El fenómeno: oír sin estímulo externo

Las alucinaciones auditivas se definen como percepciones de sonidos o voces en ausencia de un estímulo acústico externo, mientras el individuo se encuentra despierto y consciente.

El subtipo más estudiado corresponde a las alucinaciones verbales auditivas (auditory verbal hallucinations, AVH), en las que el contenido percibido corresponde a lenguaje hablado.

Las voces pueden adoptar diferentes formas:

• Voces que hablan directamente con el paciente.
• Voces que comentan sus acciones.
• Conversaciones entre varias voces.
• Palabras o frases aisladas.
• Murmullos o sonidos indistintos.

Las voces pueden percibirse como internas o externas, masculinas o femeninas, familiares o desconocidas.

En algunos pacientes el contenido es neutro o incluso amistoso. En otros casos puede ser crítico, amenazante o persecutorio.

Un fenómeno más frecuente de lo que se pensaba

Durante gran parte del siglo XX se asumió que las alucinaciones auditivas eran prácticamente sinónimo de esquizofrenia.

Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes han mostrado que estas experiencias son mucho más frecuentes en la población general de lo que se creía.

Una revisión sistemática y metaanálisis sobre alucinaciones auditivas a lo largo de la vida estimó que entre el 5 y el 28% de la población puede experimentar alucinaciones auditivas en algún momento (3).

Las tasas varían según la edad:

• Niños y adolescentes (9-12%).
• Adultos jóvenes (5-10%).
• Adultos mayores (4-5 %).

En la mayoría de estos casos las experiencias son breves, transitorias y no se asocian a enfermedad psiquiátrica.

Alucinaciones auditivas en enfermedades psiquiátricas

En el ámbito clínico, las alucinaciones auditivas siguen siendo uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia.

Diversos estudios muestran que entre el 70 y el 75% de los pacientes con esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas en algún momento de la enfermedad.

También pueden aparecer en otros trastornos psiquiátricos.

Las prevalencias aproximadas reportadas en la literatura son:

• Trastorno bipolar, 10–20%.
• Depresión mayor con síntomas psicóticos, 15–25%.
• Trastorno por estrés postraumático, 20–40%.
• Trastornos disociativos, hasta 50%.

En estos contextos las voces suelen asociarse a ideas delirantes, alteraciones del pensamiento o síntomas afectivos intensos.

Alucinaciones auditivas en enfermedades neurológicas

Las alucinaciones auditivas también pueden aparecer en distintos trastornos neurológicos.

Entre ellos tenemos:

• Epilepsia del lóbulo temporal.
• Enfermedad de Parkinson.
• Demencias.
• Tumores cerebrales.
• Lesiones del lóbulo temporal.

En la epilepsia temporal, algunos pacientes experimentan alucinaciones auditivas breves como parte del aura epiléptica.

Fenomenología de las voces

Las revisiones clínicas muestran que las voces presentan una fenomenología relativamente característica.

Entre las formas más frecuentes se encuentran:

• Voces que comentan las acciones del paciente.
• Voces que discuten entre sí.
• Voces que dan órdenes.
• Voces que insultan o critican.

La frecuencia también es variable. Algunos pacientes experimentan episodios esporádicos, mientras que en otros las voces pueden aparecer varias veces por día o incluso de forma continua.

Fisiopatogenia: el modelo del lenguaje interno

Uno de los modelos explicativos más influyentes es el modelo del lenguaje interno.

Según esta hipótesis, las voces corresponderían a pensamientos propios que el cerebro atribuye erróneamente a una fuente externa.

En condiciones normales, los circuitos cerebrales encargados del monitoreo del lenguaje permiten reconocer que nuestros pensamientos son autogenerados.

Cuando este sistema falla, el contenido verbal interno puede percibirse como si proviniera del exterior.

Las evidencias de las neuroimagenes

Los estudios de resonancia magnética funcional han aportado datos relevantes sobre la base neurobiológica de este fenómeno.

Durante las alucinaciones auditivas se observa activación en varias regiones cerebrales:

• Corteza auditiva primaria.
• Giro temporal superior.
• Área de Broca.
• Corteza prefrontal.

Estas regiones forman parte de las redes neuronales implicadas en el procesamiento normal del lenguaje.

Esto sugiere que las voces percibidas durante una alucinación utilizan los mismos circuitos cerebrales que participan en la percepción auditiva real.

El modelo de procesamiento predictivo

Las teorías más recientes incorporan el concepto de procesamiento predictivo del cerebro.

Según este modelo, el cerebro genera constantemente predicciones sobre lo que espera percibir.

La percepción surge del equilibrio entre:

• Señales sensoriales provenientes del entorno.
• Predicciones internas generadas por redes corticales superiores.
• Cuando este equilibrio se altera, las predicciones internas pueden adquirir demasiado peso.

En ese contexto, el cerebro puede generar percepciones auditivas incluso en ausencia de estímulos externos.

Una comparación interesante: alucinaciones auditivas y síndrome de Charles Bonnet

El fenómeno de las alucinaciones auditivas tiene paralelismos interesantes con el síndrome de Charles Bonnet, en el que personas con deterioro visual experimentan alucinaciones visuales.

En ambos casos:

• La percepción se genera sin estímulo sensorial externo.
• Se activan los mismos circuitos cerebrales implicados en la percepción normal.
• El fenómeno puede explicarse mediante desequilibrios entre señales sensoriales y predicciones internas del cerebro.

Estos paralelismos refuerzan una idea central de la neurociencia moderna: la percepción es una construcción activa del cerebro.

¿Qué preguntar en la consulta cuando un paciente refiere escuchar voces?

Cuando un paciente refiere escuchar voces, es importante explorar el fenómeno con preguntas abiertas y sin prejuicios.

La entrevista clínica suele centrarse en algunos aspectos fundamentales.

1. Características de la experiencia.

• ¿Las voces parecen venir de afuera o de dentro de su cabeza?
• ¿Reconoce la voz de alguien?
• ¿Escucha una sola voz o varias?

2. Contenido de las voces.

• ¿Qué dicen las voces?
• ¿Comentan lo que está haciendo?
• ¿Le dan órdenes?

3. Frecuencia

• ¿Con qué frecuencia aparecen?
• ¿Cuánto duran los episodios?

4. Insight.

• ¿El paciente cree que las voces son reales o reconoce que podrían originarse en su mente?

5. Impacto funcional.

• ¿Las voces interfieren con la vida cotidiana?
• ¿Generan angustia o miedo?

Estas preguntas ayudan a diferenciar fenómenos transitorios de cuadros psiquiátricos o neurológicos que requieren evaluación especializada.

Las conclusiones: ¿qué nos dejan estas revisiones?

Las alucinaciones auditivas representan un fenómeno perceptivo complejo que no puede entenderse exclusivamente dentro del marco de la psicosis.

La evidencia acumulada muestra que estas experiencias pueden aparecer en múltiples contextos clínicos e incluso en individuos sin enfermedad psiquiátrica.

Las investigaciones actuales sugieren que el fenómeno surge de alteraciones en los sistemas cerebrales encargados de integrar señales sensoriales, lenguaje interno y predicciones cognitivas.

En ese sentido, las alucinaciones auditivas ilustran una idea central de la neurociencia contemporánea: la percepción no es simplemente el reflejo pasivo del mundo externo, sino una construcción activa del cerebro.