Puntos Clave
- El accidente cerebrovascular isquémico sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad, con alta incidencia en Argentina y el mundo.
- Hasta el 50% de los pacientes llegan al hospital fuera de la ventana clásica de 4.5 horas para trombólisis.
- Un grupo de investigadores de China y Estados Unidos llevó adelante el ensayo HOPE, en 26 hospitales de China, con 372 pacientes con ACV isquémico agudo y tejido cerebral recuperable identificado mediante imágenes de perfusión entre el 21 de junio de 2021 y el 30 de junio de 2024-
- El ensayo HOPE evaluó la administración de alteplasa entre 4.5 y 24 horas en pacientes con tejido cerebral viable en estudios de perfusión, versus la atención estándar.
- La independencia funcional a 90 días fue significativamente mayor con alteplasa (40 versus 26%).
- La hemorragia intracraneal sintomática fue más frecuente (3.8 verías 0.5%). Esto no tuvo gran impacto sobre la mortalidad a los 90 días.
- Los resultados sugieren que la ventana de trombólisis podría extenderse a 24 horas en pacientes seleccionados con ACV isquémico agudo y tejido cerebral viable.
- El hallazgo es especialmente importante en sistemas sanitarios con acceso limitado a trombectomía.
- Se requieren estudios en otras poblaciones para confirmar la generalización de los resultados.
El ACV isquémico y su ventana
El accidente cerebrovascular isquémico (ACV) continúa siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo.
Cada año se producen alrededor de 12.2 millones de nuevos ACV a nivel global, de los cuales aproximadamente el 70-90% son de origen isquémico.
En Argentina, se estima una incidencia cercana a 126.000 casos por año, con un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes y en los costos del sistema sanitario.
La trombólisis intravenosa con alteplasa ha sido, desde mediados de la década de 1990, el pilar del tratamiento agudo, pero históricamente limitada a las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas. Esta restricción deja fuera a un número muy importante de pacientes: se calcula que hasta el 40 a 50% de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico llegan al hospital luego de ese período, en lo que se denomina “ventana tardía”.
HOPE, y la esperanza de una ventana más amplia
El ensayo clínico HOPE, publicado en 2025 en la revista JAMA, buscó responder una pregunta clave: ¿es seguro y eficaz utilizar alteplasa hasta 24 horas después del inicio de un accidente cerebrovascular isquémico en pacientes cuidadosamente seleccionados por estudios de perfusión cerebral?
Este ensayo clínico, llevado adelante por investigadores de China y Estados Unidos, fue aleatorizado, multicéntrico, abierto, con evaluación ciega de resultados.
Participaron 26 hospitales en China. Se incluyeron 372 pacientes con un ACV isquémico agudo, con evidencia de tejido cerebral viable (“penumbra isquémica”) en estudios de perfusión, y no candidatos iniciales a trombectomía mecánica.
El período de reclutamiento abarcó desde junio del 2021, hasta junio del 2024.
Se los aleatorizó a 2 grupos:
- Grupo de alteplasa (186 pacientes). Recibieron alteplasa intravenosa (0.9 mg/kg, dosis máxima 90 mg).
- Grupo tratamiento médico estándar (186 pacientes).
La ventana terapéutica fue entre 4.5 y 24 horas desde el inicio de los síntomas.
El criterio principal de valoración fue la independencia funcional a 90 días, definida como escala de Rankin modificada 0–1.
Los resultados: ¿Qué encontraron en este estudio?
# Independencia funcional a 90 días.
Al valorar la independencia funcional a los 90 días, los resultados fueron:
- Alteplasa: 40% (75 de 186 pacientes).
- Grupo control: 26% (49 de 186 pacientes).
El Riesgo relativo ajustado fue de 1.52. Esto quiere decir que un 52% más alcanzó la independencia funcional a los 3 meses con la ventana extendida de alteplasa.
La diferencia absoluta de un 14% más a favor de alteplasa.
# Mejoría neurológica temprana (24 horas).
Al evaluar la mejoría neurológica temprana (24 horas), los resultados fueron:
- Alteplasa: 21% mostró mejoría clínica significativa.
- Grupo control: 12.9%.
El riesgo relativo ajustado fue de 1.66. Esto quiere decir, una mejoría neurológica significativa en las primeras 24 horas fue un 66% más frecuente en los que recibieron alteplasa.
# Seguridad: hemorragia intracraneal sintomática.
Al evaluar la seguridad, principalmente a través del desarrollo de una hemorragia intracraneal sintomática, los resultados fueron:
- Alteplasa: 3.8 por ciento (7 pacientes).
- Grupo control: 0.5 por ciento (1 paciente).
El riesgo relativo ajustado fue de 7.34. Acá el riesgo de tener una hemorragia intracraneal sintomática fue 7.34 veces mayor entre los que recibieron alteplasa.
La diferencia absoluta fue de 3.2 por ciento a favor de alteplasa.
# Mortalidad a 90 días
Al evaluar la mortalidad a 90 días, los resultados fueron:
- Alteplasa: 10.8%.
- Grupo control: 11.3%.
No hubo diferencias significativas (riesgo relativo ajustado 0.91) en este resultado.
Los resultados del ensayo HOPE son clínicamente relevantes, ya que la ventana terapéutica de alteplasa se podría ampliar hasta 24 horas en pacientes seleccionados por estudios de neuroimagen.
El beneficio en independencia funcional es comparable al observado en ensayos de trombólisis en ventana temprana.
En contrapartida, el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumentó, aunque no se tradujo en mayor mortalidad.
La selección mediante perfusión cerebral resultó clave para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio.
Estos hallazgos adquieren aún más relevancia en contextos donde la trombectomía mecánica no está ampliamente disponible, como ocurre en gran parte de América Latina.
Comparación con estudios previos
- EXTEND (2019, New England Journal of Medicine): demostró eficacia de alteplasa en ventana de 4.5 a 9 horas en pacientes con desajuste perfusión/difusión.
- TIMELESS (2022, New England Journal of Medicine): evaluó tenecteplasa hasta 24 horas, pero no mostró beneficio significativo.
- HOPE (2025, JAMA): amplía la evidencia con más de 370 pacientes y resultados positivos hasta 24 horas, en una población sin trombectomía.
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
El ensayo HOPE apoya el uso de alteplasa intravenosa en la ventana extendida de 4.5 a 24 horas para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que presentan tejido cerebral viable en estudios de perfusión y no son candidatos a trombectomía mecánica.
En síntesis, este estudio puede modificar la práctica clínica en escenarios con acceso limitado a trombectomía, ampliando el universo de pacientes tratados con reperfusión, siempre con una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio.
