Un cambio de guías con consecuencias para millones de personas

Las estatinas constituyen uno de los tratamientos preventivos con mayor respaldo científico. Numerosos ensayos clínicos y metaanálisis demostraron que la reducción del colesterol LDL disminuye el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.

La discusión actual ya no gira en torno a la eficacia de las estatinas, sino a qué pacientes deberían recibirlas antes de desarrollar enfermedad cardiovascular.

La actualización 2026 de las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) introduce un cambio importante: reemplaza las tradicionales Pooled Cohort Equations (PCE) por el modelo PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events).

Este nuevo modelo fue desarrollado con cohortes más contemporáneas para estimar con mayor precisión el riesgo cardiovascular.

La pregunta fue inmediata: ¿cuántas personas pasarán a ser candidatas para recibir una estatina?

Ese fue el objetivo del estudio de Timothy S. Anderson y colaboradores, publicado en JAMA el 20 de julio, uno de los primeros trabajos en cuantificar el impacto poblacional de las nuevas recomendaciones.

Un estudio diseñado para medir el efecto real de las nuevas recomendaciones

Los autores analizaron datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), una muestra representativa de la población estadounidense.

El estudio incluyó 4.366 participantes, representativos de 154,5 millones de adultos de entre 30 y 79 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La edad media fue de 51 años y el 52 % eran mujeres.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, ya que en ellos la indicación de estatinas para prevención secundaria no genera controversias.

Cada participante fue evaluado aplicando las recomendaciones ACC/AHA 2018 y posteriormente las ACC/AHA 2026, permitiendo comparar directamente ambas estrategias.

Antes de calcular el riesgo, muchos pacientes ya tenían indicación de tratamiento

No todos los adultos necesitan una calculadora de riesgo.

El 17,8 % ya recibía estatinas. Además, otro 8,6 % tenía indicación directa de tratamiento por presentar diabetes, enfermedad renal crónica o un LDL ≥190 mg/dL.

En el extremo opuesto, un 5,5 % tenía un LDL inferior a 70 mg/dL sin tratamiento hipolipemiante.

Aproximadamente el 68 % de la población fue el grupo en el que la estimación formal del riesgo cardiovascular realmente modificó la decisión terapéutica.

Este es un dato relevante desde el punto de vista práctico: el nuevo modelo PREVENT no cambia la conducta en todos los pacientes, sino en aquellos cuya indicación depende del cálculo del riesgo.

El principal cambio no es el algoritmo: es la filosofía de prevención

Más allá del reemplazo de las PCE por PREVENT, el cambio más importante es conceptual.

Durante años, la prevención primaria se basó casi exclusivamente en el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 años.

Ese enfoque resulta útil en adultos mayores, pero tiende a subestimar el riesgo de personas más jóvenes con múltiples factores predisponentes.

Las guías ACC/AHA 2026 intentan corregir esa limitación favoreciendo una identificación más precoz de quienes acumulan una elevada carga de riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.

Más de 21 millones de nuevos candidatos a estatinas

Al aplicar las nuevas recomendaciones, los autores estimaron que 87,5 millones de adultos, equivalentes al 56,6 % de los estadounidenses de entre 30 y 79 años sin enfermedad cardiovascular establecida, serían candidatos a recibir estatinas para prevención primaria.

Esto representa 21,5 millones de personas adicionales respecto de las guías ACC/AHA 2018.

El incremento absoluto fue cercano al 14 % de toda la población estudiada.

En otras palabras, 1 de cada 7 adultos estadounidenses que antes no reunía criterios pasaría ahora a ser elegible.

¿Quiénes son los nuevos pacientes elegibles?

Los nuevos candidatos no son necesariamente pacientes de muy alto riesgo, sino personas cuyo riesgo cardiovascular estaba subestimado por las herramientas previas.

Su riesgo cardiovascular medio a 10 años fue del 3,1 %, frente al 6,1 % observado entre quienes ya cumplían criterios con las guías de 2018.

El cambio apunta a identificar antes a personas con riesgo biológico elevado, aunque su riesgo calculado a 10 años parezca relativamente bajo.

En general, estos pacientes presentan hipertensión arterial, obesidad, diabetes o prediabetes, enfermedad renal crónica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o niveles elevados de lipoproteína(a).

Todos estos factores incrementan el riesgo biológico aunque el riesgo estimado mediante calculadoras tradicionales permanezca bajo.

La edad sigue siendo determinante, pero ya no lo explica todo

La elegibilidad aumenta con la edad.

Más del 90 % de los adultos de 70 a 79 años cumplirían criterios para recibir estatinas, mientras que la indicación continúa siendo poco frecuente entre los 30 y 39 años.

El mayor cambio respecto de las guías de 2018 ocurre entre los 40 y 59 años.

Ese es precisamente el grupo en el que la prevención precoz puede tener un mayor impacto sobre la carga acumulada de aterosclerosis.

PREVENT: más que una nueva calculadora

El incremento de pacientes elegibles no responde únicamente a un nuevo algoritmo.

PREVENT fue desarrollado con cohortes más contemporáneas y forma parte de una evaluación más amplia que incorpora enfermedades concomitantes, potenciadores de riesgo y expectativa de beneficio a largo plazo.

El mensaje central del estudio es claro: el objetivo no es indicar más estatinas, sino identificar antes a quienes probablemente obtengan un mayor beneficio clínico.

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¿Qué cambió respecto de las guías ACC/AHA 2018?

Las guías de 2018 desplazaron el foco desde el colesterol LDL hacia el riesgo cardiovascular global.

Sin embargo, las Pooled Cohort Equations mostraron limitaciones, especialmente en adultos jóvenes y pacientes con múltiples factores de riesgo.

Las ACC/AHA 2026 mantienen la evaluación global del riesgo, pero incorporan PREVENT y enfatizan el riesgo acumulado durante la vida.

Así, muchos pacientes dejan de quedar “por debajo del umbral” únicamente por su edad.

El concepto de riesgo cambia: prevenir antes en lugar de tratar más tarde

El estudio demuestra que el aumento de candidatos no responde a bajar arbitrariamente el umbral de tratamiento, sino a una mejor identificación de personas con alto riesgo biológico.

La aterosclerosis comienza décadas antes del primer evento cardiovascular.

Reducir precozmente la exposición al colesterol LDL podría disminuir la carga aterosclerótica acumulada y, con ello, el riesgo futuro.

La decisión sigue siendo personalizada

Las nuevas guías mantienen un concepto central: ninguna calculadora sustituye al juicio clínico.

La indicación de estatinas debe considerar el beneficio esperado, las preferencias del paciente, la expectativa de vida, las comorbilidades, la adherencia y los potenciadores de riesgo.

Entre estos potenciadores se incluyen:

• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
• Enfermedad renal crónica
• Síndrome metabólico
• Enfermedades inflamatorias crónicas
• Menopausia precoz
• Lipoproteína(a) elevada
• Hipertrigliceridemia persistente

Cuando persisten dudas, el score de calcio coronario continúa siendo una herramienta útil para reclasificar el riesgo y apoyar la toma de decisiones.

¿Qué significan estos resultados en el consultorio?

El principal mensaje para la práctica clínica es que probablemente debamos identificar antes a pacientes que históricamente eran considerados de bajo riesgo.

Ya no alcanza con el valor del LDL o el riesgo estimado a 10 años.

La combinación de factores de riesgo, antecedentes familiares y comorbilidades puede modificar de manera importante el beneficio esperado del tratamiento.

La prevención cardiovascular se desplaza así hacia un enfoque más amplio, centrado en el riesgo acumulado y en la oportunidad de intervenir antes de que aparezca el primer evento.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este trabajo?

Este estudio representa la primera estimación del impacto poblacional de las nuevas guías ACC/AHA 2026.

Si se implementaran de manera generalizada, 87,5 millones de estadounidenses serían candidatos a recibir estatinas en prevención primaria, incorporando 21,5 millones de personas adicionales respecto de las recomendaciones previas.

El mensaje más importante trasciende las cifras: la prevención cardiovascular evoluciona hacia una estrategia más personalizada.

Esta nueva estrategia prioriza el riesgo acumulado y la identificación precoz de quienes más pueden beneficiarse de una intervención preventiva.